参与心血管科药学服务对提高患者用药依从性的影响

赵淑娟 赵红卫 杜松 秦玉花

参与心血管科药学服务对提高患者用药依从性的影响

赵淑娟 赵红卫 杜松 秦玉花

目的探讨临床药师对心血管疾病患者实施药学服务后对患者依从性的影响效果。方法通过临床治疗实践和案例分析, 总结临床药师为心血管内科疾病患者提供药学教育及用药指导的工作体会及经验。结果影响心血管内科患者用药依从性的因素较多, 如疾病、药物、生活习惯等, 临床药师利用药学信息利器为患者提供药学服务, 保证患者用药方案安全、有效执行。结论通过为患者提供全程化、更为专业的药学服务, 增加了患者的用药依从性, 发挥了药物治疗的最佳效应, 为今后更好地开展临床药学工作提供了有力的证据。

临床药师；药学服务；依从性

心血管疾病患者在住院期间、出院后往往需长期服用多种药物, 由于患者自身疾病限制以及对病情了解不够, 常用药依从性差［1］, 因此对心血管疾病患者实施合理的临床药学服务(clinical pharmacy service, CPS), 对提高患者药物治疗的依从性、改善药物治疗效果具有不可替代的作用, 现将作者在临床中解决患者用药问题的具体实践总结如下。

1 患者对自身疾病及服用药物了解不全面, 评“感觉”停用药物, 通过药患沟通, 寻找患者的药学服务切入点

患者, 男,45岁, 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后第2次入院, 合并高血压病。患者2年前活动后出现胸骨后疼痛, 呈压迫感, 伴气喘, 较剧烈, 就诊于当地医院, 行冠状动脉造影确诊为“冠心病心绞痛”, 于左前降支植入药物洗脱支架(drug-eluting stents, DES)一枚, 术后胸痛消失；1年前活动后再次出现胸骨后疼痛, 呈烧灼样, 伴出汗、气促, 遂以“冠心病PCI术后不稳定型心绞痛”收入本院。入院复查冠状动脉造影提示左前降支近段原支架内再狭窄, 狭窄程度95％, TIMI血流分级1级,遂于原部位再次植入药物洗脱支架一枚, 术后患者病情稳定,胸痛缓解。

经询问患者用药史得知, 患者2年前PCI术后曾规律服用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、贝那普利、美托洛尔, 氯吡格雷服用1年后停用, 期间复查血脂后自行停用阿托伐他汀钙。药师在与患者沟通中发现, 患者了解他汀类药物有调脂作用, 但患者服药1年后,复查血脂水平在检验单的参考值范围内, 遂认为血脂达标,因此自行停用调脂药。

纵观该患者疾病发展始终, 患者原部位二次支架植入,虽不能完全排除临床因素, 但自行停用他汀类药物对疾病的进展也起到一定的作用。因此针对该患者, 要告知他该类药物除调脂作用外新的作用机理和用途以及他汀类药物在PCI术后二级预防的重要性。

患者服用的他汀类药物是冠心病治疗管理中最重要的药物, 对冠状动脉粥样硬化来源的血栓治疗获益最大, 其不仅可以降脂, 还可起到独立于降脂作用外的“多效性作用”：如抗炎、抗氧化、保护血管内皮、稳定斑块、抗血小板聚集、抗凝等作用, 基于此国内外指南一致提出［2,3］, 无论基础血脂水平如何, 除非存在禁忌, 所有冠心病治疗的患者均推荐使用他汀类药物作为一线治疗, 他汀类药物具有减少心血管危险的类效应, 是冠心病治疗的核心药物, 可以改善预后,降低终点事件。

动脉粥样硬化是一个系统性疾病, 低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterin, LDL-C)是斑块形成的始动因子, 不稳定斑块的破裂导致心血管事件。检验单上LDL-C的参考值范围针对的是没有冠心病的正常患者而言, 对于像患者这样的冠心病极高危人群, LDL-C应达到＜2.07 mmol/L,进一步降至＜1.82 mmol/L, 可获得更大的临床益处［2］。

由于胆固醇70％是内源性合成的, 其合成是个持续不断的过程。他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶-3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的活性, 使胆固醇合成减少。LDL-C降至正常后, 如果停用他汀, 该酶的活性将不受抑制, 胆固醇的内源性合成又将恢复至治疗前水平。因此即便LDL-C达标后, 仍应继续应用他汀类药物治疗, 长期维持治疗可降低急性心血管事件, 有利于冠心病的二级预防。

根据上述思路, 药师对患者着重进行了如下方面的宣教：他汀不仅仅是降低LDL-C的药物, 还是抗动脉粥样硬化的基石药物, 其降胆固醇治疗的目的不仅仅是为了降低LDL-C水平, 而是要通过降低LDL-C的水平减少心血管事件。

通过解释, 患者对疾病和治疗原则有了大致认识, 消除了原先错误的用药观念, 对该类药物有了新认识, 考虑到对自身疾病治疗有益, 表示愿意接受治疗, 从主观上增加了患者的用药依从性。

2 患者对药物知识了解不全面, 对患者进行药物知识宣教,参与临床个体化给药方案制定

患者, 男,72岁, 因“间断胸闷气短、呼吸困难1个月,加重5 d”入院, 诊断为：心律失常、房颤、心功能不全、NYHAⅡ级。根据2012“ESC房颤治疗指南”CHA2DS2-VASc卒中危险评分的建议［4］, 患者存在年龄65～74岁之间、心力衰竭2项卒中危险因素, 为卒中风险高危组, 有使用华法林抗凝的指征, 医师建议患者应用华法林抗凝治疗, 患者拒绝,坚持服用阿司匹林抗凝。

药师在与患者的交流过程中发现患者高龄, 拒绝服用华法林的原因是担心华法林可能引起的出血等不良反应, 针对患者的病情和顾虑, 药师结合心房颤动(房颤)的危害, 对患者进行华法林用药教育的宣教, 使患者全面了解华法林的药物知识。

房颤使心脏活动失去协调性, 血液易在心房内瘀滞形成血栓, 研究指出［5］, 房颤导致的缺血性卒中和全身血栓事件可增加2.5倍, 目前公认的观点是心房颤动造成最大的危害为脑卒中。华法林作为临床常用的口服抗凝药, 通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成, 对血栓脱落和栓塞的发生也有抑制作用。在不良反应方面, 如果处在合适的国际标准化比值(International Normalized Ratio, INR)范围, 其轻微出血风险与应用阿司匹林相比并无明显差别, 且治疗过程中引起的颅内出血等致命性高风险的发生更是微乎其微, 这些临床研究确立了华法林抗凝治疗在的慢性房颤治疗中的基石地位［4］。

通过与患者交流, 患者对医师的治疗意见有了更清楚的认识, 缓解了患者对华法林出血不良反应的顾虑, 患者表示理解医师和药师, 也表示愿意配合医师, 遵从药物治疗方案, 药师遂对该患者治疗过程进行全程跟踪, 并建立药历, 为患者发放《华法林用药科普手册》, 配合用药手册分阶段对其中的重要项目进行详细讲解。在此过程中, 患者对华法林的认知感逐渐增强, 提高了执行药物治疗方案和监护计划的主动性。

3 小结

心血管疾病的治疗是长期、复杂的过程, 临床药师深入临床, 为患者提供全程化、专业的药学服务, 对患者疾病的治疗和转归具有重要意义［6］。由此看出, 药学服务已成为21世纪药学实践的重要使命, 只有重视药学服务, 患者才能真正获益。

［1］Żak-Gołąb A, Holecki M, Smertka M, et al. Do primary care physicians follow the current recommendations for hypertensive pharmacotherapy? Pol Arch Med Wewn,2013,123(5):206-214.

［2］中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志,2012,40(5):353-367.

［3］Qaseem A, Fihn SD, Williams S, et al. Diagnosis of stable ischemic heart disease: summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Ann Intern Med,2012,157(10):729-34.

［4］Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J,2012,14(10):1385-1413.

［5］Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke . N Engl J Med,2012,366(2):120-129.

［6］Kong ML, Armour C, Lemay K, et al. Information needs of people with asthma. Int J Pharm Pract,2013, DOI:10.1111/ijpp.12057.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.188

2014-11-17］

450003 河南省人民医院药学部(赵淑娟 赵红卫秦玉花)；河南省人民医院心血管病医院(杜松)

秦玉花