浅谈休克临床识别与紧急处理

王建国

浅谈休克临床识别与紧急处理

王建国

对临床发生休克患者临床紧急处理方法进行分析。治疗上应以一般措施, 如补液、纠正酸中毒、给氧等为基础, 再根据休克的原因和患者具体情况进行综合治疗, 如维持心脏功能、应用血管活性药物及其他药物。临床上要早发现, 早干预, 同时要注意干预的整体性和连续性。

休克；紧急处理；临床识别

早期识别并进行急救是抢救并避免休克发展到难治期最有效的措施；根据休克类型采取具体措施, 扩充血容量及改善微循环, 恢复及维护患者的正常代谢及脏器功能, 切断它们之间可能存在的恶性循环, 避免发生不可逆转的重要器官损害和难治的并发症, 尽可能处理原发病及诱发因素, 做好较为全面细致的临床监测。

1 休克的临床识别

一般以低血压、微循环灌注不良及交感神经代偿性亢进等方面临床表现为依据, 血压虽然为休克的重要体征, 但低血压并不等同于休克。

1.1 临床表现 成人收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),儿童低于相应的标准［儿童正常收缩压=80+(2×年龄)mm Hg］则示低血压。注意一些健康成人正常状态下血压可能＜90 mm Hg；相反, 先前有高血压的患者在出现休克时血压可能在正常范围。如患者的血压模棱两可, 且无脊柱损伤,则应立位测量生命体征。脉搏增快是休克早期即可出现的体征,比血压下降出现早, 因而意义较大。休克时脉搏常＞100次/min,伴搏动无力, 严重休克时脉搏常＞120次/min,触诊细弱, 且常常小于心率。心率持续＞160次/min时, 将失去代偿作用,此时心搏量减少而心肌耗氧增多［1］。休克时因有效循环血量减少或毒素对呼吸中枢的刺激作用, 呼吸增快, 出现代谢性酸中毒时, 呼吸深而幅度变大。休克晚期呼吸浅而急促甚至呼吸困难, 严重者出现急性呼吸衰竭。意识状态常反映中枢神经系统的血流灌注, 脑供血量逐步减少时, 患者依次出现烦躁、淡漠、嗜睡、昏睡, 最后昏迷。在颅脑外伤、重症烧伤、重症胰腺炎以及重症胆管炎等病例, 有时休克患者在血压尚未明显下降时, 即可出现明显意识障碍, 值得重视。皮肤、黏膜色泽改变反映外周循环灌注, 休克时皮肤血管收缩和血流淤滞, 皮色依次呈现苍白、青紫、花纹伴皮温降低,腋温与肛温差增大(正常0.5℃), 因交感神经兴奋汗腺分泌,皮肤出现湿冷, 部分感染性休克患者出现颜面潮红, 肢端皮温不降, 体表不潮湿, 即所谓的“暖休克”。休克时由于血液灌流不足可出现皮下静脉萎陷或充盈时间延长。

1.2 诊断要点 有典型的临床表现, 结合收缩压降低至90 mm Hg以下, 多数在70～80 mm Hg甚至更低, 脉压＜20 mm Hg即可诊断休克, 但低血压不一定是休克, 休克必须有微循环和组织灌注不足的表现。

2 休克的紧急处理

2.1 患者取平卧位, 不用枕头, 腿部提高30°, 以利最大血流量流入脑组织；心力衰竭患者可采用半卧位；注意保暖和安静。Trendelenburg位即垂头仰卧位的价值目前尚有争议。

2.2 供氧 保持呼吸道通畅, 给所有休克患者补充供氧, 采用高流量法给氧。临床有效的高流量法包括未插管患者的Venturi面罩、非重复呼吸式贮氧面罩与插管患者的呼吸器。随休克的进展患者常需机械通气支持增加氧供。休克患者机械通气指征：①无呼吸或通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)；②用高流量法不能充分氧合；③装有机械夹板的连枷型胸壁；④作为其他干预的辅助治疗。意识状态的改变也是气管插管的指征, 重要的晚期体征(发绀、严重呼吸急促或过缓、呼吸时需要辅助机呼吸、精神反应迟钝)常表明此时需要通气支持治疗, 注意一旦有气管插管指征, 早插管比晚插管好。

2.3 静脉通路 建立静脉通路并给予500 ml晶体液(生理盐水或乳酸林格液), 除非患者处于充血性心力衰竭。周围静脉萎陷而穿刺有困难时, 可考虑做周围大静脉穿刺插管、静脉切开或中心静脉置管术。有条件尽快行血流动力学监测以指导治疗, 注意低血容量性休克本身不是中心静脉置管的指征。

2.4 疼痛控制 休克患者常有疼痛, 因而可能惊恐或不安,通常审慎地给予可逆性麻醉剂, 如吗啡(2～4 mg静脉注射)极易控制严重的疼痛, 但要注意由此所带来的血流动力学影响。

2.5 容量复苏 休克时容量复苏的液体选择尚有争议, 可选择类似于丢失的体液(如出血患者输血、腹泻患者补晶体液), 但没有一致的证据表明何种补液方案比其他方案更有益处, 然而大多数急诊医师愿意首先使用晶体液。对有输血指征的患者应尽早补充全血, 以利于氧的携带和传送、改善组织缺氧, 维持红细胞比容在0.35～0.40之间。胶体液的应用因其较昂贵和增加肺水肿的危险性而受到限制。补液量应以设法维持心脏足够的前负荷为度［2］。一种合理的方法是逐步输入250～500 ml晶体液直到2000 ml, 避免输液过量和医源性充血性心力衰竭。输液速度根据临床指标(意识、血压、呼吸音、尿量)和中心静脉压来调整。

在应用机械通气的患者, 尤其是应用呼吸末正压通气时,对容量的补充有更高的要求。在临床上还要注意, 治疗后期循环状态逐渐平稳后患者常常会出现容量负荷过多, 甚至发生肺水肿(即使限制了容量的继续补充), 这时适当的利尿和脱水治疗是必要的。

2.6 抗休克药物 肾上腺能受体激动剂, 对缩血管药物持完全否定的态度是不正确的, 在急诊经足量输液仍持续性低血压和低心排量患者, 应考虑使用肾上腺能受体激动剂(急诊主要为多巴胺、去甲肾上腺素)。应用这类药物的主要目的是通过正性肌力作用, 增加心排血量以及血管的选择性收缩作用, 增加生命重要脏器的血流量。但应考虑：①不能使血压升得太高, 否则可增加心脏负荷和心肌耗氧；以收缩压110～130 mm Hg, 舒张压60～80 mm Hg为宜；②应当对生命非重要器官有适当的缩血管作用, 同时避免对生命重要器官的血管收缩［3］。

2.7 病因治疗 尽早除去病因对及时中止休克的恶性循环非常重要, 如治疗急性心肌梗死、迅速控制心律失常；心包穿刺放液；疏通循环血流通路；彻底控制感染、稳定机体自身炎症反应；立即停止与过敏原接触及有效的止痛等。

总之, 治疗上应以一般措施, 如补液、纠正酸中毒、给氧等为基础, 再根据休克的原因和患者具体情况进行综合治疗, 如维持心脏功能、应用血管活性药物及其他药物。临床上要早发现, 早干预, 同时要注意干预的整体性和连续性。

［1］王西莲, 李芳. 创伤性休克院前急救的体会. 中国医药导报,2009,2(6):133-134 .

［2］李文放, 郭晓波, 景炳文, 等. 创伤性休克患者血浆肾上腺髓质素的变化.中国急救医学,2000(9):56-58.

［3］莫华. 创伤性休克172例急诊救治分析. 医学文选,2002(4):89-91.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.184

2014-11-06］

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