从《医学衷中参西录》探讨“大气下陷”的辨治要点

天津中医药大学（天津，300073） 崔盈盈　臧力学

从《医学衷中参西录》探讨“大气下陷”的辨治要点

天津中医药大学（天津，300073） 崔盈盈臧力学1

“大气学说”由张锡纯首创，大气下陷是临床重症、危证。笔者就《医学衷中参西录》所载的52首医案，进行深入分析探讨。总结其辨证要点，探索其用药规律。

张锡纯医学衷中参西录大气下陷升陷汤

张锡纯是中西汇通学派的代表人物，其“大气论”发前人之未发，乃是《医学衷中参西录》［1］之精华学说。“大气”即《内经》所言之“宗气”，《说文解字》［2］“宗，尊祖庙也”，凡尊者谓之宗。为何独胸中之气称为大气，“诚以其能支撑全身，为诸气之纲领”。

张氏认为，人身之气分先后天，先天之气藏于脐下，外当气海穴；后天之气即大气，积于胸中。“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之气为宅窟者也。”元气在先天，得母荫育，来源有自，以生全身；在后天，来源既息，握百年性命之根，坐镇中宫（气海），功用在于敛。至于后天之气化，赖于“大气”。

《医学衷中参西录》“治大气下陷方”、“大气诠”、“气病门”、“温病门”、“原书第五期八卷”共记载“大气下陷”案52则，包括张锡纯医案38则，门人高如璧医案2则，他人口述或来函12则。

大气下陷的病因

52则医案中详论病因者26则，其中因劳累用力过度者17则：或素气虚者（如喘者，教员）小任重；或年轻盛壮者枵腹力作；或妇人产时过力；或小便不利，便时过努；或教员登堂宣讲而伤气。因情志所伤者7则：一则因悲，悲伤肺，悲则气消；一则因恐，恐则气下，大气亦随之下陷；二则因怒，怒则肝胆之气上逆，排挤胸中大气下陷；三则因郁因忧，肝郁、忧虑者思虑过重，思则气结，纳谷必少，大气暗受其伤而气陷；因下痢月余气虚气陷者1则；因温病医者用破气药太过，邪随气陷者1则。

大气根于元气，虽可藉天气之精气以呼吸养之，所得者甚少，故又兼资谷气以补助之，半日不食而气衰，一日不食则气少。张锡纯虽未明言饮食是大气下陷的病因，但从拉车人“未暇吃饭，犹枵腹奔走七八里”，年轻人“勤于稼穑，感冒懒食，犹枵腹力作”两案病因的阐述上可推而知之，饮食过少必是大气下陷的病因之一。且大气下陷者多兼食少，脾失其运化，水谷精微不能上达为宗气，如此循环气虚愈甚，大气更加下陷。

综上，劳则气耗，劳累用力过度是大气下陷的主要病因。饮食、情志、破气药太过为次要病因，大气下陷常是禀赋虚弱之人，由多种病因杂合而至，医家不识大气下陷，常投破气药，加重气陷。

大气下陷的主症

1.呼吸不利

大气包举肺外，司肺之呼吸，为内气，呼吸之气，为外气。大气虚而陷者，不能紧紧包举肺外，病人常有内气与外气不得续接的感觉。52案中有46案病人有此主诉。轻者诉“短气”、“胸闷”，“咽喉发闷”，较重者诉“喘息”、“气喘”、“气不上达，善太息”，重者“喘不能卧”、“口不能言”，危者“不能喘息，张口呼气外出”、“呼吸将停”。大气下陷努力呼吸以自救，气促而喘，张锡纯反复强调此气喘非喘症，喘症气逆，难于吸，其剧者必肩息。而大气下陷者难于呼，必不肩息，由此可鉴。胸中满闷，亦非真满闷，实为短气；或胸中真空，大气下陷，诸气失摄，外气来排挤，胸中逼窄而满闷。因治疗完全相反，必当细审细辨。

2.脉多微弱、多迟

52案中43案记录脉象。从脉形看，脉沉细微弱无力。或“脉细如丝”，或“微弱欲无”、“微弱不起”，或“指下不觉其动”，或“六脉不全”，严重者“左右皆无”。因大气下陷实乃里证、虚证，气虚不能鼓脉作起伏之势。从脉至数上看则多迟。迟非寒象，乃大气下陷本脉，但若合并心肺阳虚或寒饮结胸，脉象更迟，间有数脉，乃兼证之脉，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤。从脉律上看或叁伍不调，或“雀啄”，病危者“脉乍有乍无，动而再止”。从脉象部位上看，大气包举肺外，于肺关系密切，肺之脉诊在右部，又大气据胸中，位上焦，上焦脉诊在寸部，其脉“关前微弱不起”，或“脉细如丝，右部尤甚”。左脉或即更形微弱，乃因其人肝肾素虚，或服破肝气药太过。

大气下陷兼症

张氏云：“升陷汤，……其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状诚难悉数。”

1.食少不化，或消谷善饥

笔者统计52则医案中的兼症，出现最多的是“食少”，共9则，因大气下陷，脾胃运化之力减弱所致；饮食不化者3则，心肺阳虚，无以腐熟水谷所致；多食善饥者2则，因大气下陷，胃气亦随之下陷甚速，或兼伏气化热入胃所致。另有1则忽饮食甚多，一时又觉饥不欲食，是因上述两种病机同时存在所致。

2.心中怔忡，大汗多汗

心中怔忡者8则。心肺同居胸中，受大气之包举，大气下陷，心无所附依，故见怔忡。大汗多汗者7则。胸中大气下陷，致卫外之气无统摄，而自汗出，甚者见“大汗如洗”。合并产后阴分暴脱，不能维系阳分，“大汗淋漓，数日不止，形势危急，气息奄奄”。

3.肢体酸懒无力，精神昏愦，或不寐

精神错昏者6则。大气下陷，全身无所统摄，水谷精微不能敷布全身，不能上达于脑，故见精神昏愦，重者神昏不醒。不能四散于体，故见四肢酸懒无力肢体痿废不用者1则。不寐者3则。大气既陷，神魂无所依，故见夜不能寐。

4.往来寒热

往来寒热者6则。大气即上焦阳气，大气初陷时，阳气陷于下，无以温煦，而作寒；大气既陷，阳气拂郁，欲得宣通，而作热。大气下陷后复有升者，复有陷者，故见往来寒热，甚者“仲夏严裹厚被，身热如炙”。或诉心凉身冷，因兼上焦阳虚，或诉心中发热，因兼伏气化热，或肝胆急火，此非大气下陷本病之证。

5.小便不利或不禁

小便不利或不禁者3则。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，小便赖之三焦气化，大气统摄全身之气，大气既陷，上焦不能如雾，下焦不能如渎，故见小便不利。若兼伏气化热，可见小便短赤。若脾气虚极下陷，枢机不旺，不待上达而下输，小便不禁。

6.咽干作渴，舌干

咽干作渴者5则。大气下陷，津液不能随气上潮，故咽干作渴。舌干无苔者1则，见此症不可认为热盛阴伤而投大剂滋补之品，否则易使滋腻之药填塞胸中，则大气更难上达。

7.咳嗽，胁下疼

咳嗽者有3则。咳嗽因大气下陷，肺失所养，而劳嗽不已，甚者损伤络脉，吐血或痰中夹血。胁下疼3则。胁为肝之部位，多因肝气虚而郁结不畅，或肝胆火盛，肝气横恣。

8.其他兼证

有头昏目眩者，头痛者，失音咽溃者，有女子经水不行者，下血不止者，有经水逆行者，临床遇见应结合脉证分析。

气陷的重要佐证

1.气陷明证

张锡纯在升陷汤下明言：“至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以提升之。”52则医案中，有2案肛门突出，5案少腹下坠感或兼作疼，1案脐下左边一癥瘕，沉沉下坠作疼，1案疝气坠痛，此皆气陷之明证。

2.理气后症状加重

大气下陷在临床上症状繁多，病情复杂者，易与其他疾病相混淆。有张锡纯医案2则，张氏“筹思再三，莫知其端绪”，少投理气之药，症状加重，反之推敲，始悟大气内陷。故用理气药后症状加重，或孪生新症也是诊断大气内陷的重要佐证。

治疗

张氏创升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤四方来治疗大气下陷。其中升陷汤为主方，后三首则为大气下陷之兼证所处。笔者统计的52则医案中，张锡纯医案共38则，治疗大气下陷共处方58首。分析如下。

1.补气药

补气药是治疗大气下陷的主药，58首处方中均用到补气药，单用生黄芪47次，单用人参（野台党参）5次，人参、黄芪同用5次，白术、黄芪同用3次。生黄芪既可补气又可升气，其质轻松，与胸中大气同气相求，又可固表止汗，是升陷汤的君药，多用6钱，病情危急用至1两。张锡纯认为人参可参赞人身之气化而后名实相符，故阴阳俱备，较之黄芪，可生津，温病兼大气下陷时，寒温之余，最易伤津，宜用人参。人参可培气之本，若气分之根底兼伤，表现为“左关叁伍不调”，宜用人参。用人参者多病重，单用至1两，与黄芪合用量可减至三四钱。张氏认为黄芪、白术同用，若气分有郁结，则易致胀满；但白术健脾胃，燥湿痰，若纯气虚证，或因中气下陷，泄泻日久，转致大气下陷者，则芪术可同用。

2.升提药

升提药辅助补气药，可引大气上升。张氏在治疗大气下陷时用到的升提药共有升麻、柴胡、桔梗、桂枝尖四种。58方中除了妇人年二十余大气下陷兼自汗一案，因升柴辛散发泄，不利于敛汗而单用生黄芪1两外，余57首方均辅以升提药。

升麻为阳明之药，引大气自右而升，为四药中升提力量最强者。58方中共处32次，多用1钱，大气下陷之剧者用至1.5钱或2钱，且中病即止，二诊症状减轻，大气得复即减升麻，或去之。柴胡为少阳之药，引大气自左而升，又可疏肝调气，兼气郁者亦宜用之。58方中共处41次，多用1.5钱，病重或单用柴胡可用至3钱或2钱，二诊症减可减至1钱。桔梗为舟楫之药，引药至胸中。升提力量不强，多用1.5钱，汗多不宜用升柴时可单用桔梗至2钱，共处27次。桂枝共处16次。其性条达，可升脏腑之真气，又可降逆气（如桂枝加桂汤治疗奔豚），亦可补助心中之阳，回阳升陷汤用桂枝尖3钱即取此意。一人年四十八素有喘症，兼大气下陷一案，升柴桔升提与气逆而喘有碍，用桂枝尖3钱。《医学衷中参西录》“桂枝解”后附案：一妇人因怒肝胆之火上逆排挤胸中大气下陷，而发喘逆，呼吸顿停，单用桂枝尖4钱而愈，因其兼可升陷降逆之故，理郁升陷汤亦取此意。

3.凉润药

58方中知母共处方32次。升陷汤中加知母三钱凉润济之，制黄芪之热。未有明显热像多用3钱，若诉咽干作渴甚、胸中烦热，或兼温热伏邪，加大知母剂量至6钱或8钱以养阴清热，或加玄参、麦冬、天冬等药。产后忌凉药（除了石膏、玄参），产时用力过度，后大气下陷，需用知母者，用玄参代之。兼阳虚者则去知母。

4.收敛药

山茱萸味酸，可敛肝，固涩滑脱，可治疗肝虚自汗。气陷甚者，可加之以防气之涣散。58方中山茱萸共处8次，用2钱或3钱，兼救元气脱或大汗阴伤可用4～5钱。生龙骨、生牡蛎为收涩之品，58方中共处7次，表虚不固者以其敛汗；吐血者以其摄血之本源，防血随气升，监制升麻；胁下胀痛者以其敛戢肝火。质沉重，用至5～6钱。

5.其他药物

干姜辛温，兼心肺阳虚者可用3钱至6钱，或配炙甘草1钱以调干姜之辣，逗留其热力，使其绵长。乳香、没药宣通脏腑，流通经络，但不至于耗伤气血，兼肝气郁结可用3～4钱。龙眼肉、酸枣仁养心安神，又可补脾益肺，心悸怔忡者可用之。其他审证求因，随证加减，在此不一一赘述。

若下元充实，大气既陷后犹可自升。如张锡纯友人赵厚庵丁外艰时，哀毁过甚，大气下陷，仆于地，气息全无，后大气渐复，呼吸复常。另有某兄弟二人因冬日取暖，伤于炭气，后同因医误投破气药，其兄竟至不起，其弟症剧但犹可支撑，因弟较兄年轻盛壮，下元充实，大气陷后犹可小升部分。

《灵枢·五色篇》黄帝曰：“大气入于脏腑者，不病而猝死。”肺与心受大气包举同悬胸中，心为君主之官，肺为相傅之官，君相受损则国乱，大气既陷，则气机升降出入无摄，甚则呼吸停息。可见大气下陷是临床重症、危证。医者若不明此证，则容易漏诊、误诊，笔者统计52案中有12案明确记载投理气药后病症加重，3案不治而死。

结语

大气下陷多有过劳、情志等伤气耗气之病因。其症状繁多，主症表现为呼吸不利，轻者气短、胸闷，重者呼吸将停、不能言，典型脉象沉迟微弱不起，常表现在寸脉、右侧，重者脉象叁伍不调，乍有乍无。少腹下坠作疼、肛门脱出等症是气陷的明证，而服用破气药无效亦是气陷的佐证。虽病症繁多，容易误诊，但抓呼吸、脉象等主症，并结合病因及佐证则可确诊大部分。若下元充实，大气下陷后尤可自复。治疗上以升陷汤为主方，随症加减。

［1］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原：山西科学技术出版社，2009：82-84，202，203，205，210，211，231，232，280-284. 431，436，438-440，442，465-468，505，506.

［2］东汉·许慎.说文解字（注音版）［M］.长沙：岳麓书社，2006：151.

Discussion on Treatment and Diagnosis of Da Qi Subsidence from Medical Records of Intergrating Chinese and Western Medicine

CUI Ying-ying1，ZANG Li-xue2

（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China 2.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China）

Da Qi Theory is pioneered by ZHANG Xi-chun，Da Qi Subsidence refers to severe symptoms，dangerous patterns.The author analyzed 52 medical records ofIntergrating Chinese and Western Medicinewith summaries on points for symdrome differentiation and exploration of the medicinal disciplines.

ZHANG Xi-chun；Intergrating Chinese and Western Medicine；Da Qi Subsidence；Shengxian Decoration

R242

A

1006-4737（2015）06-0013-04

2015-09-22）

天津中医药大学第一附属医院（天津，300073），通讯作者