老年肺结核122例临床特点及诊疗分析

姚亚

老年肺结核122例临床特点及诊疗分析

姚亚

目的探讨老年肺结核患者的临床特点及诊疗措施。方法对医院干部保健科122例老年肺结核病历资料进行回顾性分析。结果经短程化疗方案治疗后痰菌阳性52例转阴44例(84.62％),未转阴8例(15.38％)症状消失减轻108例(88.52％), X线表现好转98例(80.33％)。病情恶化死亡11例(9.02％)。结论由于老年肺结核临床症状不典型, 影像学显示不典型, 容易导致误诊误治, 且由于并发症多, 病情较重, 容易复发, 给治疗带来很大的难度, 治愈率较低。

老年肺结核;临床特点;治疗效果

结核病是慢性传染疾病的一种, 其发病机理主要是由结核分枝杆菌所引起的, 是威胁人类健康的主要杀手, 肺部真菌感染现象是机会性感染的一种［1］。老年肺结核主要指60岁以上的肺结核患者, 也包括未治愈而延续60岁以后患者。由于老年人器官的衰老及其他疾病的侵袭, 导致机体抵抗力下降, 所以老年肺结核的患病率逐年增高。由于其临床表现,胸部X线形态的多样化, 易导致漏诊、误诊。本文对2009年1月～2014年1月本科住院的122例老年肺结核患者给予规范性治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院干部保健科2009年1月～2014年1月共收治老年肺结核患者122例, 其中, 男72例, 女50例, 年龄60～82岁, 平均年龄65.4岁；60～69岁89例,70～79岁26例,初治肺结核88例, 复治肺结核34例。80岁以上7例；病程3个月～15年。

1.2 诊断 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据,也是了解疗效、随访病情的重要指标。肺结核患者痰液可呈间歇排菌, 所以一次检查呈阴不能排除肺结核诊断, 应连续多次查痰。X线检查是诊断肺结核的必要手段, 对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等方面均具有重要价值, 临床可排除其他非结核性肺部疾患, 抗结核治疗有效。诊断依据：①年龄60岁以上；②有与肺结核患者密切接触病史；③临床表现：一般起病缓慢, 早期可无明显症状, 随着病变进展, 出现各种临床症状。其中, 咳痰色白者62例、咳脓痰者42例、痰中带血者16例、发热者59例、盗汗者37例、纳差者67例、消瘦者40例、乏力者85例、贫血者23例、咯血者21例、呼吸困难者56例、伴有胸痛者35例、胸腔积液者18例、肺部啰音者49例；④X线检查：胸部X线检查全部病例均有渗出、增殖、坏死等病变特征。其中, 初治肺结核88例, 复治肺结核34例。继发性肺结核82例、血行播散性肺结核4例、结核性胸膜炎24例、继发性肺结核合并结核性胸膜炎9例、合并胸椎或腰椎结核3例；⑤实验室结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。122例病例中, 痰涂片找到结核杆菌52例(42.62％),培养阳性22例(18.03％)。

1.3 治疗 ①一般治疗：加强营养, 给予高蛋白、高营养、高维生素饮食, 增强机体抵抗力, 必要时使用免疫增强剂。②病因治疗：老年肺结核的治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则, 达到长期杀灭结核分枝杆菌和病灶治愈的目的, 老年患者由于年老, 各个脏器逐渐衰退, 尤其是肝、肾功能的减退, 对抗结核药物的耐受性较差, 难以耐受抗结核药物的毒副作用, 所以, 治疗时药量则按成人剂量减半。初治化疗方案可采用2HRE/4HR, 或2HRZ/4HR, 或9HRE方案。可以用利福喷丁代替利福平, 对氨基水杨酸异烟肼代替异烟肼, 左氧氟沙星代替吡嗪酰胺。对于复治化疗方案可采用2HRSE/6HRE, 由于链霉素有肾毒性和耳毒性, 对肾功能减退或听力障碍的患者均应禁用。

2 结果

经短程化疗方案治疗后痰菌阳性52例转阴44例(84.62％),痰菌未转阴8例(15.38％), 症状消失减轻108例(88.52％), X线表现好转98例(80.33％)。病情恶化死亡11例(9.02％)。

3 讨论

老年人随着年龄增长, 细胞免疫功能减退, 或由于疾病(如HTV感染)和免疫抑制药物长期使用使之成为公认的易感人群［2］, 有长期吸烟的不良嗜好者, 接触肺结核患者后更易发生感染。另外, 老年人对结核毒性反应低, 对症状的感知较差, 一般起病缓慢, 临床症状不明显, 得不到及时诊断及治疗, 致使该部分老年人易被误诊或漏诊。该组病例, 症状不典型55例, 初期误诊为其他疾病34例；老年肺结核有合并症及并发症居多。该组病例有并发症68例, 占55.74％。其中肺部感染31例, 自发性气胸10例, 肺不张12例, 肺源性心脏病13例, 呼吸衰竭2例。随着年龄的增加, 老年人全身免疫功能逐渐减退, 对疾病的承受能力降低, 容易受到感染。老年人一旦患病, 一般病程长、进展快、疗效差、病死率高。临床工作中, 老年肺结核呈现难治易发的特点, 也是老年肺结核诊治过程中不容忽视的问题, 难治易发已成为影响结核病疫情的一个重要因素。老年人免疫功能要比中青年人低, 多数老年人是由于既往感染后的内源性复燃而发病；胸部X线、CT表现具有特殊性, 胸部X线多为病变广泛,空洞居多, 中下肺野病灶较多, 浸润病灶较大, 形成大片状或团块状阴影, 以慢性纤维空洞病灶和干酪性肺炎为主；结核胸膜炎居多且有中量胸水居多；结核菌素试验阴性率高。对结核菌素试验阴性者, 应该综合临床症状、体征及胸部X线检查进行诊断。必要时对于高度怀疑结核病者采取诊断性治疗方法, 对抗结核治疗有效者可以明确诊断；另外, 不愿接受规律化疗, 或经济较差或常年服用多种药物而产生厌倦心态, 对治疗的依从性较差, 服药中未给予规律治疗, 用药一段时间后感觉病情好转即自行停药, 起不到杀菌和抑菌作用, 造成多次反复治疗, 使耐药结核病增多, 给治疗带来很大的难度, 最终使治疗延长或失败［3］。本组病例复治患者88例, 复治率达72.13％。因此, 临床上应对老年肺结核加以重视, 加强健康教育工作, 向老年人宣传肺结核疾病的相关知识, 提高认识, 积极配合医务人员完成规范治疗, 严格遵循治疗原则, 要慎用链霉素、利福平、乙胺丁醇, 避免损伤肝肾功能, 防止多次治疗, 减少耐药性的产生, 防止复发。

总之, 老年肺结核情复杂, 症状不典型, 并发症和合并症较多, 病程长, 痰转阴程度低, 疗效差, 复发程度高, 难治易发已成为影响老年肺结核诊治过程中不容忽视的问题。为避免复发, 应进行健康教育, 提高认识, 加强营养, 适当锻炼,注意个人卫生。另外由于痰菌转阴低、难治易发的特点, 导致肺结核成为人群中是最危险的传染源, 应引起重视, 做好消毒隔离, 有针对性的进行防护知识的宣传, 防止感染的发生。要掌握老年肺结核的特点, 本着对患者负责, 避免误诊和漏诊现象发生的原则, 采用多种诊断方法进行确诊, 提出有效的治疗方案和措施, 达到控制结核病的目的。

［1］唐神结.老年肺结核临床认识现状. 内科理论与实践,2007,2(5):303-305.

［2］郭建琼,杨松.老年性肺结核48例分析. 临床肺科杂志,2008,13(2):219-220.

［3］何国钧,肖和平.肺结核病诊断进展. 中华结核和呼吸杂志,2007,24(8):455-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.034

2014-10-23］

665000 云南省普洱市人民医院