李铁从肝论治验案3则※

● 丁 丽 李国林 指导：李 铁



李铁从肝论治验案3则※

● 丁 丽*李国林 指导：李 铁

肝主疏泄，主藏血，主生发，病症常涉及肝的自然属性及肝的生理功能。李铁老师善“从肝论治”各种疑难杂症。本文举视网膜色素上皮病变、崩漏下血、乳腺癌术后验案3则。

从肝论治 视网膜色素上皮病变 崩漏下血 乳腺癌术后 临证经验 李铁

李铁教授，医学博士，博士研究生导师，国家首批优秀中医临床人才，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其长达30余年的临床实践和教学工作中，潜心钻研经典医籍。其认为：人身不外气血，疾病亦不出气血两端。肝通过藏血和疏泄调节控制气血在人体的运行，“气血冲和，万病不生”。若肝疏泄失权，则气血运行不畅，从而形成各种疾病。笔者有幸跟随李老出诊，现整理其从肝论治的验案3则如下。

1 视网膜色素上皮病变案

马某，女，32岁，2011年6月24日就诊。患者自2010年12月出现视物模糊，右眼视力急速下降，经北京同仁眼科医院检查诊断为“视网膜色素上皮病变”，经治疗后右眼视力好转，停药近4个月病情平稳。2011年6月18日突发左眼视物不清，查视力右眼0.8，左眼0.1。平素月经周期正常，偶有痛经，量大，有血块。自诉平素口干口苦。既往无糖尿病及高血压病史。查：舌质暗红，两侧有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。诊断为视网膜色素上皮病变。治以清肝明目，养血活血。处方：桑叶10g，菊花20g，柴胡25g，黄芩20g，当归15g，川芎10g，怀牛膝25g，地龙10g，茯苓30g，杏仁10g，苍术30g，生白术25g，蔓荆子15g，青箱子15g，泽泻30g，薄荷15g，生甘草15g。药服14剂，完全恢复。

按 中医对视网膜色素变性的认识早有记载，首见于隋·巢元方的《诸病源候论·雀目候》谓：“人有昼而睛明，至瞑则不见物，世谓之雀目，言其如雀鸟，瞑便无所见也。”故后人把视网膜色素变性称为“高风雀目”。清肝明目，活血通络。《素问·五脏生成》亦云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”[1]肝开窍于目，肝藏血主疏泄，目受血而能视，肝血不足或肝阴不足，皆可导致目系及其他的病变。该患者平素月经量大，伴有血块，说明有血热夹瘀征象，肝主疏泄功能的失常，则无力推动血运，而致血虚血瘀，郁久化热可致口干，热蒸胆汁上承致口苦。肝阴血不足，疏泄功能失常，使气血运行受阻，所以有血瘀的征象，治疗上以清肝明目，养血活血为主。李老平素的用药习惯是“首选经方，辨证用药，注重效药，随症加减”。因此本案选用桑菊饮的主药桑叶、菊花和小柴胡汤的主药柴胡、黄芩，取其入肝经疏风清热、平肝明目之效，病位在眼，旨在清上焦之热；柴胡入肝经，可疏肝理气，调气血；黄芩入胆经可清肝胆之火；当归、川芎养血活血，且川芎乃血中气药；怀牛膝属活血通瘀类药物，归肝肾经，与地龙相伍具有通经络的作用，并且可以引肝胆湿热之邪由下焦而出；茯苓、杏仁、苍术、生白术、泽泻淡渗利湿，使胆热之邪由下焦而出；蔓荆子、青箱子是李老用于治疗眼疾的效药；薄荷亦入肝经，具有宣发风热，清理头目的作用。

2 崩漏下血案

范某，女，40岁，2013年7月8日就诊。主要表现为月经淋漓不净3个月，已连续2个周期，行经20天，伴乏力，有时自汗或盗汗，经常情志不舒，易激惹，且心烦失眠，胃脘疼痛，纳呆，欲悲哭，大小便正常。既往曾患湿疹，子宫内膜异位症。查：神疲乏力，情志不舒，欲悲哭，舌质淡暗有齿痕，舌苔薄白，脉弦细。中医诊断：崩漏，肝郁脾虚。辨证为肝气郁滞，致脾气亏虚，生血乏力，血虚气滞，瘀阻脉络。治以疏肝健脾，养血活血。处方：柴胡10g，黄芩10g，当归15g，炒白芍25g，红花10g，川芎10g，枳壳30g，郁金20g，香橼15g，佛手15g，砂仁10g，木香10g，炒酸枣仁30g，合欢皮25g，炒麦芽30g，炙甘草10g。药服14剂后明显好转。

按 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人之病，因虚，积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。[2]指出妇人杂病的病因不外乎虚、积冷、结气3个方面。妇女不在行经期间，阴道突然大量下血或淋漓下血不断为主要表现的月经病称为崩漏。《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”[3]《傅青主女科》“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”《灵枢·海论》曰：“冲为血海”，冲脉与足厥阴肝经之脉有着密切联系。肝的疏泄与藏血功能，相反相成，共同维持肝的贮藏血液与调节血量的作用，“冲为血海”的作用也是通过肝的疏泄、肝的贮藏血液、调节血量作用而实现的。肝主藏血，若阴血充沛，疏泄功能方能正常发挥，则月经正常。相反，肝气郁滞，影响肝藏血及阴血运行，则月经不调。本病例表现为虚和结气两个方面。从肝论治，疏肝健脾，养血活血。柴胡、黄芩、枳壳、郁金疏肝理气，行气通络；当归、炒白芍、红花、川芎补血养血活血；香橼、佛手、砂仁、木香行气温中；炒酸枣仁、合欢皮、炒麦芽安神定志解郁。

3 乳腺癌术后案

曲某，女，52岁，2013年7月25日就诊。患者2012年6月就诊于妇产科医院发现左乳腺癌并行手术治疗，手术取腋下淋巴结16枚，8枚病理检查有转移。来诊前已化疗8次，放疗30次，现睡眠质量较差，周身乏力，口苦，左上肢肿胀，双膝关节酸痛，腰骶疼痛，大便日1次。48岁绝经。查：舌质体大瘀点，舌苔黄腻，脉沉弦。诊断为乳腺癌术后，中医辨证：肝气郁滞，兼气虚，湿热毒邪内蕴。治以疏肝清热，补气解毒。方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，药用：柴胡15g，清半夏15g，黄芩15g，厚朴15g，当归15g，赤芍25g，莪术25g，薏苡仁25g，野菊花20g，半枝莲20g，土茯苓25g，白花蛇舌草25g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山慈菇10g，威灵仙25g，羌活15g，生栀子25g，生甘草10g。5剂，日1剂，早晚饭后半小时温服。药服5天后排便次数增多，关节疼痛缓解，口苦缓解，左上肢肿胀缓解。

按 《妇人良方大全》记载：“此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”；《疮疡经验全书》中指出：“此毒阴极阳衰，……即生此疾”。肝脾郁怒，湿毒内蕴和阴极阳衰为基本病机，治疗应“从肝论治”，疏肝解郁，破血逐瘀，化湿解毒。故在以柴胡加龙骨牡蛎汤经方基础上佐以当归、莪术、赤芍破血消徽，养血活血；加入黄芩、栀子清热燥湿；野菊花、半枝莲、薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草为李老常用化湿解毒的效药；方用威灵仙温经通络，改善患者淋巴回流受阻，收到很好疗效。

[1]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007:56.

[2]张 琦.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008:272.

[3]肖 月等整理.中医四部经典[M].北京：中国医药科技出版社，2010:21-22.

国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承项目(No.国中医药人教函〔2012〕123号)

丁丽，女，主任医师，博士研究生在读，国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承人。

辽宁省大连市中西医结合医院(116011)