脑静脉窦血栓的预后影响因素分析——155例病例回顾性研究

彭圣威，李子孝，宋田，郑华光，赵性泉，王春雪，董可辉，王拥军，6（彭圣威和李子孝为并列第一作者）

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是脑血管病的特殊类型。临床表现多样、无特异性，预后不良约8.7%（3.6%～29.4%）[1-2]。关于CVT预后相关因素，目前尚无定论，不同的研究结果亦不相同[3-7]。本文收集了155例CVT患者的临床资料，分析影响CVT预后的相关因素。

1 对象和方法

1.1 一般资料 连续收集2007年7月～2013年12月首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心出院诊断CVT患者为研究对象。确诊需要具备磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）、计算机断层扫描静脉成像（computed tomography venography，CTV）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）3项检查中至少1项支持CVT诊断[7]。

1.2 研究方法 回顾性收集患者性别、年龄、病因、起病形式、临床症状及体征、血栓发生部位（依据影像学资料确定）、治疗方法和出院时情况等资料。根据出院时改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分分为预后良好组（mRS评分≤1分）和预后不良组（mRS评分＞1分）[8]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料用百分比表示，计量资料符合正态分布，用表示。单因素分析采用χ2分析，对单因素分析中有意义的因素，纳入Logistic回归方程进行多因素分析，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

共纳入155例确诊为CVT的患者，年龄在9～69岁，平均（34.39±12.69）岁，其中男性79例（60.0%），女性76例（40.0%），≤40岁的患者109例，＞40岁的患者46例。出院时mRS评分结果：0分119例，1分17例，2分2例，3分4例，4分5例，5分3例，6分5例。预后良好组136例（87.7%），预后不良组19例（12.3%）。

2.1 临床资料特点

2.1.1 起病形式 急性起病者（起病时间＜2 d）33例（21.3%）；亚急性起病者（起病时间2～30 d）71例（45.8%）；慢性起病者（起病时间＞30 d）51例（32.9%）。

2.1.2 危险因素 高同型半胱氨酸血症62例，吸烟33例，产褥期17例，妊娠4例，口服避孕药12例，感染14例，血液系统病变9例，中枢神经系统血管疾病5例，血管炎2例，其他系统疾病14例。其中，45例致病原因不明，64例只有一个危险因素，46例合并多个危险因素。

2.1.3 临床表现 患者临床症状中，以头痛最多见，共136例（87.7%），其次是癫痫36例（23.2%）、眼征33例（21.3%）、肌力下降20例（12.9%）、意识障碍17例（11.0%）、感觉障碍12例（7.7%）和发热10例（6.5%）等。其中眼征中包括视力下降24例（其中5例失明）、视野缺失5例、复视9例、眼眶及附属器疼痛6例、眼睑下垂1例、眼球运动受限11例、瞳孔扩大1例。有3例无症状，为其他疾病需影像学检查时发现CVT。

2.1.4 影像学检查 155例患者中，90例行CT平扫，其中脑实质低密度征32例，高密度征19例，静脉窦高密度征37例；101例行MRI检查，其中皮质静脉异常信号6例，静脉窦异常信号54例；78例行磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），颅内血管闭塞1例，狭窄12例，闭塞+狭窄1例；90例行MRV检查，其中大脑浅静脉异常1例，大静脉异常2例，静脉窦正常3例，静脉窦闭塞45例，静脉窦狭窄16例，静脉窦闭塞+狭窄26例；46例行DSA检查：2例大脑浅静脉异常，42例静脉窦异常。

2.1.5 治疗 123例患者常规抗凝，其中先后使用低分子肝素、华法林抗凝83例，单用低分子肝素抗凝11例、单用华法林抗凝36例，其他治疗有抗血小板聚集、脱水、激素、乙酰唑胺抑制脑脊液分泌、脑静脉窦内接触溶栓、机械碎栓操作、支架成形术操作等。

2.2 相关因素与预后分析 单因素分析显示预后良好组中男性比率高于预后不良组，发热、意识障碍、眼征、肌力下降、感觉障碍等提示预后不良，其他因素两组间未见显著差异（表1）。多因素分析显示：意识障碍、肌力下降、眼征是CVT预后不良的危险因子（表2）。

3 讨论

CVT病因复杂，包括中耳炎、乳突炎等感染性病因和脱水、外伤等非感染性病因。其中最常见的病因是产褥期、口服避孕药、感染和血液系统疾病，而纤维性甲状腺炎、导尿后颈静脉血栓形成、特发性颈内静脉狭窄、吸烟、高血压、肥胖或超重则非常少见[9-10]。本组患者中，45例病因（29.0%）不明，64例（41.3%）为单危险因素，46例（29.7%）为多危险因素，其中高同型半胱氨酸血症患者最多，产褥期和口服避孕药也是主要病因之一，其他比率较高的还有吸烟、饮酒、感染等。而脑静脉和静脉窦血栓形成国际研究（the Intemational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis，ISCVST）[3，11]筛查结果显示多病因占43.6%，高于本文结果。这可能与本文是回顾性分析，资料收集不全有关。

CVT的临床表现复杂，无特异性。头痛在成人超过90%，是最常见的症状，常呈持续性，逐渐加重，可伴有恶心呕吐[11-12]。癫痫、昏迷、视力下降、感觉与运动障碍等也是CVT的常见症状[8]。本文头痛患者136例，占87.7%，其次是癫痫占23.2%，反映了CVT临床的一般规律。

目前，影响CVT预后的研究很多，结论不一。Breteau等[4]对55例病例进行回顾性分析后，认为肿瘤、恶性血液病、神经损害对预后不良有参考意义；Appenzeller等[5]回顾性分析了24例病例后认为：经CT或MRI证实的脑实质损害（脑出血或脑梗死）是预后不良的影响因素。另一项研究[7]则得出昏迷、局灶性运动障碍、梗死出血转化、多灶梗死形成是预后不良的指标。国内一项[6]对68例CVT病例研究显示：妊娠相关、中枢神经系统感染、高同型半胱氨酸血症、意识障碍、伴脑室受压/中线移位/全脑水肿是早期预后不良的独立影响因素。上述各项研究均为回顾性分析，结论的不同可能与其难以获得全面的资料及研究的人种不同相关。而ISCVT研究则是前瞻性分析了624例病例[3，11]。研究表明，75%的患者在最终的随访中预后良好，预后不良组（mRS≥2分）为12.6%，并得出：年龄大于37岁、男性、昏迷、癫痫、精神异常、深静脉血栓形成、右侧颅内出血、颅后窝病变，新病灶或旧病灶的恶化、中枢神经系统感染都是CVT预后不良的因素；其中入院时患者昏迷是预后不良的强烈预测因素。该文的研究对象主要是白种人，亚洲人仅占3.4%，是否适合我国还需进一步研究。

本文155例患者中，预后良好组（mRS≤1分）136例，占87.7%。在单因素分析中，男性、发热、意识障碍、肌力下降、眼征、感觉障碍等有统计学意义，但在多因素分析中，只有意识障碍、肌力下降、眼征有统计学意义。

本文不足之处主要是回顾性资料，存在记录不完整，检查不充分，临床症状描述不确切等情况，从而对预后的相关性产生偏倚。其次是样本量不大，使得OR值、95%CI范围比较大。

表2 155例CVT预后影响因素Logistic分析

表1 155例CVT单因素分析

另外，临床单中心研究在病例收集上数量有限，这些需要通过临床多中心前瞻性大样本研究才能得到更为准确的结论。

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2 魏博平, 袁民绍, 王新高. 48例脑静脉窦血栓形成的诊治[J]. 中国卒中杂志, 2011, 6:376-380.

3 Canhao P, Ferro JM, Lindgren AG, et al. ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis[J]. Stroke, 2005, 36:1720-1725.

4 Breteau G, Mounier-Vehier F, Godefroy O, et al.Cerebral venous thrombosis 3-year clinical outcome in 55 consecutive patients[J]. J Neurol, 2003, 250:29-35.

5 Appenzeller S, Zeller CB, Annichino-Bizzachi JM, et al. Cerebral venous thrombosis:influence of risk factors and imaging findings on prognosis[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2005, 107:371-378.

6 赵惠卿, 王安心, 赵性泉. 颅内静脉窦血栓形成的危险因素及早期不良预后相关因素分析[J]. 中国康复理论与实践, 2013, 191:963-966.

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10 Tufano A, Guida A, Coppola A, et al. Risk factors and recurrent thrombotic episodes in patients with cerebral venous thrombosis[J]. Blood Transfus, 2014, 12:337-342.

11 Ferro JM, Canhao P, Stare J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the Intemational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)[J]. Stroke, 2004, 35:664-670.

12 de Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ. Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis[J]. Lancet, 1996, 348:1623-1625.

【点睛】

通过多因素分析显示意识障碍、肌力下降和眼征对脑静脉窦血栓患者出院预后的评估有参考价值。