经椎弓根复位固定加椎间植骨融合技术在腰椎滑脱症中的应用

王照卿 韦 力 杨家林 韩 琦 谭仁林

(广西河池市第一人民医院骨科，宜州市 546300，E-mail:gxyzwzq@163．com)

腰椎滑脱是引起腰腿痛的主要原因之一，其可分为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。近年随着脊柱内固定技术的改进以及手术操作技术的成熟，内固定系统复位固定腰椎滑脱及滑脱椎体间植骨融合技术成为手术治疗腰椎滑脱症的主流［1－2］。2009年3月至2014年3月，我院采用经椎弓根复位固定结合椎间植骨融合技术治疗失稳性腰椎滑脱症患者35例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 失稳性腰椎滑脱症患者35例，其中男20例，女15例，年龄31～65岁，平均47岁。滑脱椎体节段:L4滑脱15例，L5滑脱18例，两个节段滑脱2例(均为L4、L5)。病程1 ～15 年，平均 8．6 年。按 Meyerding 法［3］对滑脱程度进行分级:Ⅰ度11例，Ⅱ度20例，Ⅲ度4例。患者症状表现为长期慢性腰部疼痛，活动困难，不能久坐、久站及长距离行走，有单侧或双侧下肢疼痛，伴有间歇性跛行，小腿及足部可出现皮肤麻木，部分患者出现不同程度的一侧或双侧下肢肌力下降。经X线及CT检查符合Ⅰ～Ⅲ度失稳性腰椎滑脱表现，见图1。

图1 手术前X线表现

1．2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧于专用脊柱俯卧架上(无俯卧架时可在两侧髂部及腹部垫软枕)，保持腰部尽量后突，尽可能使滑脱椎体的后柱打开，使腰部滑脱椎体在最高点。确定病椎位置，以病椎棘突位置为中心，常规开放手术入路，后路显露棘突椎板及双侧小关节突。通过肉眼观察，触摸及提拉椎体棘突初步明确滑脱椎体位置，然后在C型臂X线机监控下定位，对于L4椎体滑脱，在病椎和下位椎体椎弓根部置入4枚椎弓根定位钉。L5椎体滑脱者常因椎弓根下移被S1椎板遮挡，患者关节突因长期滑脱致脊柱相互摩擦，使病椎关节突畸形，盲视下置钉容易致植入螺钉位置不准确，应采取在减压后直视下置钉的方法。在暴露病椎位置后，先切除游离的椎板及其附属结构如病椎棘突、肥厚黄韧带，以及遮挡病椎关节突的疤痕增生组织。用切除的骨性组织制成1～2 mm骨粒，留作植骨备用，如下位椎体椎板遮挡病椎关节突先将椎板切除，保证病椎关节突显示清楚后植入椎弓根螺钉。检查定位钉在最佳位置后，安装椎弓根螺钉，测量矫形棒长度合适后并折弯一定角度，然后安装矫形棒，先拧紧下位固定椎的椎弓根钉螺母，撑开器撑开滑脱椎体间隙，通过折弯矫形棒的提拉作用使滑脱椎体复位。显露滑椎体下位椎间盘，保护神经根及硬脊膜，切除部分椎间盘，用刮匙、绞刀刮除椎体相应上下终板。如单纯植骨，测量好椎间隙高度，在同侧取髂骨条，将咬除的椎板棘突等碎骨粒先植入椎间隙，并用植骨棒打压紧，然后将椎间隙稍撑开后植入髂骨条，骨条要低于椎体后缘3 mm，如用椎间融合器则取椎板骨粒植入融合器内，剩下部分骨粒植入椎体间并用植骨棒反复击实，再将椎间融合器植入，松开固定钉棒，适当加压植骨椎体间隙，拧紧各固定螺母，检查各神经根及硬脊膜的紧张度，安装横连杆，检查固定装置稳定，创面彻底止血，放置切口引流管，关闭手术切口。见图2。

图2 手术后X线表现

1．3 术后处理 腰椎滑脱开放性手术创面损伤大，出血量多者要及时输血，补充血容量。术后严密观察引流量情况，切口引流管放置时间不宜超过72 h。常规预防感染，抗生素使用时间在24～48 h内。根据患者身体恢复情况，可在术后2周进行腰背肌功能锻炼，卧床4～5周后开始佩戴支具下地逐渐活动，没有支具者可佩戴腰围4～6个月后活动，根据椎间融合情况确定去除支具和腰围固定时间。

1．4 疗效评价标准 根据植骨融合率评定标准［4］，对患者的椎间植骨融合率进行评定;根据日本骨科学会腰椎日本骨科协会(JOA)评分法［5］，对腰椎术后功能进行评价。

2 结果

患者术后2～3 d，X线片均显示椎间高度不同程度恢复，Ⅰ度滑脱11例基本达到完全复位，Ⅱ度滑脱20例均能恢复到Ⅰ度以上，Ⅲ度滑脱4例能恢复到Ⅱ度以上。术后35例随访8～36个月，腰痛及下肢放射性疼痛症状缓解，间歇性跛行均缓解消失。1例出现取骨区疼痛，经过局部理疗、止痛及对症处理1个月后疼痛好转。根据植骨融合率评定标准，单纯椎间髂骨条植骨和椎间融合器植骨，均于6个月内融合，融合率为100．0%，且无螺钉断裂，无植骨条及cage移位沉陷。JOA评分:优25例，良8例，中2例，优良率94．28%。

3 讨论

3．1 提高术中置钉成功率的措施 椎弓根钉棒技术及椎间植骨融合技术是当今治疗腰椎滑脱症的主流技术。要使滑脱的腰椎能更好地复位和得到牢固的固定，笔者认为关键在于椎弓根螺钉成功植入。腰椎滑脱手术操作中，有学者主张在椎管减压前先进行椎弓根钉植钉［1，6］。但在实际手术操作中，我们体会到对于多数腰椎滑脱的患者，特别是病程较长、年龄较大的患者，长期的腰椎滑脱使各病椎的关节突不断摩擦使局部形成无菌性炎症、疤痕组织增生、关节突发生畸形肥大增生等改变，导致病椎椎弓根进针点位置发生改变，如果不清楚显示病椎的关节突，势必导致进针点定位不准确，如果盲目植入螺钉可能会导致螺钉穿出椎弓根壁;若重新置钉可使植入椎弓根钉不稳，提拉力量不足，导致椎体复位固定失败;而椎弓螺钉进入椎管又容易损伤神经根，如术中未能及时发现更改钉道会导致术后患肢持续性疼痛、麻木加重、行走困难等并发症。因此，对于病椎关节突变异较严重、关节突位置显示不清者，进针点定位不清楚时，我们主张在切除椎板，咬除滑脱椎体上下关节突，清楚显示椎弓根位置后直视下植入椎弓根螺钉，如此可有效保证椎弓根钉的植入准确，确保螺钉不穿破椎弓根壁，保持椎弓根的完整性，有利于植入椎弓根螺钉的稳定及避免盲视下植钉椎弓根钉穿破椎弓根皮质损伤神经根。但在咬除椎板及关节突后尽可能不要进行椎管内的探查和干扰，以免椎管内静脉丛破裂增加出血量，影响手术操作及患者的安全。先植入椎弓根螺钉安装好矫形固定棒并撑开提拉复位滑脱椎体后，再进一步实施椎管内的手术，切除椎间盘及植骨融合，这样可有效减少因手术操作而造成大量的出血，减少对神经组织造成医源性的损害。

3．2 内固定材料的选择 目前国内外腰椎滑脱内固定材料装置有不同结构，但是均为以椎弓根钉为基础设计出的产品。从临床应用效果看，不同的脊柱内固定矫形装置对于腰椎滑脱复位内固定所产生的结果也有所不同。如使用钉棒系统装置时，在手术操作应用上要注意掌握在L5和S1的置钉技术，因为L5滑脱后，L5和S1形成一个弧度比较大的前突，后柱部分则相对聚拢，L5椎弓根滑入S1椎板下方，如果置钉方向控制不好，椎弓根钉尾之间距离较近，对滑脱椎体的提拉复位效果就相对较差。所以，我们在植入L5、S1椎弓根钉时尽可能让钉尾距离加大形成一个相对的倒“八”字形状，起到加压提拉及撑开的双重效果，有利于滑脱椎体的复位固定。目前采用后路钉棒系统内固定的方法成为治疗腰椎滑复位固定的主要方法，本组病例的观察结果表明，对于L5滑脱椎体采用6钉3个椎体固定可以使滑脱椎体更好地复位和更加稳定的固定，远期效果较好。笔者认为对于腰椎滑脱内固定材料的选择可根据患者病变的部位、节段数、滑脱程度、手术者对内固定材料操作的熟练程度、患者的经济能力等方面综合考虑。

3．3 复位与减压 不管是退变性脊柱滑脱还是峡部裂引起的脊柱滑脱，病程均较长，长期脱位后，病椎周围软组织发生改变;由于脊柱承担身体重量的和各方向活动的作用力较大，复位后内固定装置虽然能暂时固定住滑脱椎体，但术后脊柱本身强大的扭转和剪切力量作用在椎弓根钉棒上，极易导致内固定装置疲劳而发生断钉断棒致手术失败［7］。所以，我们主张不要通过强力提拉、撬拔等方法进行过度复位，尽可能复位到内固定装置可以承受的载荷量。为了使椎体复位脱位到最佳位置，可通过广泛松解滑脱椎体周围组织实现，但手术创伤更大、出血量更多、手术时间更长，对于患者的安全造成一定影响。彻底减压已为同行公认，华树良等［8］报告部分患者手术复位后压迫症状加重，分析其原因是未进行充分椎管减压后的神经根松解。我们的经验是要根据病人的手术前CT、MR等检查及手术中探查发现神经根管和椎管的狭窄程度进行综合评估，然后再确定采取何种方式减压，要因病人而异，以达到最佳的手术效果。

3．4 椎间植骨融合方法的选择 对于滑脱椎体的植骨融合方式，目前学者普遍认为椎体间进行可靠的植骨融合，可减少内固定松动、断裂及椎体再移位的发生。所以我们均选用椎体间植骨融合，通过临床观察发现椎体间植骨融合是固定稳定牢靠、融合率高的最佳方式。那么椎间植骨目前有髂骨条椎间植骨，单个融合器和双个融合器进行椎间植骨，哪一种方式更为理想呢?孙全球等［9］认为采用单纯自体骨及异体骨植入，由于缺乏足够的力学强度，容易发生塌陷、骨折、移位、假关节形成等并发症，尤其术后6～12个月植骨吸收替代过程十分突出。我们通过观察随访发现，单纯椎间椎板颗粒骨加髂骨条植骨也能使上下滑脱椎获得很好融合，主要在植骨时上下椎板面要打磨至骨面渗血，植骨条要用切取骨的横断面与上下椎骨面充分接触，植入骨条后利用钉棒系统适当作椎间加压，然后将钉棒固定牢固，这确保植骨条在固定稳定并有一定加压的条件下良好愈合。当然自体骨植骨有导致患者取骨区遗留疼痛的可能。邓雄伟等［7］通过对比研究认为，cage的应用与单纯椎间植骨相比，可降低椎间植骨吸收、塌陷、移位及不愈合的概率，也减少了髂骨取骨后的疼痛与不适。cage植骨融合组对椎间隙高度的维持优于椎体间单纯植骨融合。因此，如病人条件许可，尽可能结合融合器进行植骨更理想，但在贫困地区，患者经济条件差，选择椎板骨粒加髂骨植骨也能较多满足手术的需要。目前，国内对于椎间融合器植入单枚还是双枚仍有不同观点，马辉等［10］的临床观察发现，单枚和双枚椎间融合器植入模型的椎间角、保持脊柱的稳定性方面差异无统计学意义(P＞0．05)，可以达到同样效果。我们在实际操作过程中，对于L5椎体滑脱，S1椎体面积小，植入两枚融合器有一定困难，即使在其他节段，植入两枚融合器也会造成更多的组织损伤和大量出血。而在实际手术操作中，单枚椎体间融合器与双枚椎体间融合器比较，双枚融合器植入要增加手术步骤，花更长手术时间，手术创面损伤更大，出血量更多，材料费用增加，增大了手术风险性和医源性损害，且并不能因此进一步提高脊柱本身的稳定性。因此，我们进行椎间融合的病例均用单枚融合器加植骨融合，可达到满意的临床效果。

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