甲钴胺联合血液透析滤过治疗对终末期肾病患者周围神经传导速度及微炎症水平的影响

陈湘华 谢础能 杨 璞 杨京新 王碧飞

(广东深圳市第五人民医院肾内科，深圳市 518000，E-mail:562194571@qq．com)

尿毒症周围神经病变是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)最常见的并发症之一，患者主要临床表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退等［1］，对患者生活工作及睡眠造成严重影响。ESRD发病机制可能包括β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素、肌醇等中分子毒素蓄积，持续微炎症状态影响，引起周围神经细胞出现水肿、变形、坏死，周围神经出现脱髓鞘病变、传导速度减低［2］。近年来有研究报告通过不同血液净化方式清除ESRD毒素，降低中分子毒素及炎症介质水平，有利于改善患者周围神经传导速度，能不同程度减轻患者临床症状。实验研究证实外源性补充甲钴胺可促进周围神经轴索结构蛋白输送正常化，促进轴索再生，修复损伤的髓鞘［3］。但是甲钴胺是否有利于尿毒症周围神经病变修复，甲钴胺联合不同血液净化方式对尿毒症周围神经病变疗效的报告较少。本文观察甲钴胺联合血液透析滤过治疗ESRD周围神经病变的疗效，为有效改善ESRD周围神经病变提供参考。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2013年6～12月我院收治ESRD患者60例，按随机数字表分为两组。观察组30例，其中男17例，女 13例;年龄(51．3±14．2)岁;慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)病因:慢性肾小球肾炎19例、高血压肾病8例，成人多囊肾2例，梗阻性肾病1例;CKD病程3～11(5．4±0．8)年，合并周围神经病变病程(1．1±0．5)年。对照组30例，其中男18例，女12例;年龄(52．4±13．9)岁;CKD病因:慢性肾小球肾炎18例、高血压肾病7例，成人多囊肾 3例，梗阻性肾病2例;CKD病程4～12(5．3±0．7)年，合并周围神经病变病程(1．2±0．5)年。两组患者在年龄、性别、CKD病因、CKD病程、合并周围神经病变病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 入选与排除标准 入选标准:(1)年龄≥14周岁;(2)符合2012年国际肾脏病组织制定的“肾脏病:改善全球预后”(kidney disease:improving global outcomes，K/DIGO)指南对 CKD分期的建议［4］，肾小球滤过率(GFR)＜15 ml/(min·1．73 m2)，属于CKD 的G5期，并且具有比较典型的周围神经病变表现。排除标准:(1)急慢性感染性疾病、肝炎、糖尿病肾病、活动性风湿性疾病、近期或目前使用糖皮质激素的患者;(2)近3个月内有出血或输血、严重心肺、肝脏疾病及恶性肿瘤患者;(3)其他疾病导致的周围神经病变者。

1．3 方法 两组均接受常规对症治疗。对照组同时采用血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)治疗:每2周5次血液透析(hemodialysis，HD)+1次HDF。HD治疗采用宝法利14 L血液透析器(台北市卫宝股份有限公司)，HDF使用REXEED-15UC血液透析滤过器［旭化成医疗器械(杭州)有限公司］，血流量160～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，常规使用低分子肝素抗凝。观察组同时采用甲钴胺联合血液透析滤过治疗:每2周5次血液透析+1次血液透析滤过，同时每次HD或HDF结束后给予静脉推注甲钴胺注射液(武汉海特生物制药股份有限公司，规格为1 ml∶0．5 mg)0．5 mg。两组患者治疗疗程均为6个月。

1．4 观察指标

1．4．1 微炎症介质检测:两组患者分别在治疗前后采集空腹前臂静脉血标本，用酶联免疫吸附法检测患者血清超敏 C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平，试剂盒均由上海西唐生物技术公司提供。用免疫化学发光法检测患者血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，采用德国Brahms Diagnostica公司LUMI test PCT试剂盒。1．4．2 电生理检测:分别于治疗前后采用丹麦Keypoint型肌电图仪测定两组患者一侧肢体腓浅神经和正中神经的运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及四肢交感皮肤反应(sympathetic skin response，SSR)。

1．5 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件分析，计量资料以)表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间治疗前后差值比较采用成组设计t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者治疗前后微炎症介质水平比较 治疗6个月后两组患者的hs-CRP、HCY和PCT水平都较治疗前明显下降 (观察组:t=12．128，P ＜0．001;t=58．685，P ＜0．001;t=3．577，P=0．001;对照组:t=10．368，P ＜0．001;t=48．643，P ＜ 0．001;t=2．152，P=0．043);治疗后观察组hs-CRP、HCY和PCT下降更显著(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎症标志物水平比较(x±s)

2．2 两组患者治疗前后神经传导速度比较 治疗后两组患者的腓浅神经、正中神经SCV和MCV都较治疗前明显上升(观察组:t=21．769、37．987 和 33．661、36．709，P 均 ＜ 0．001;对照组:t=11．974、37．696 和36．655、43．908，P 均 ＜0．001);治疗后观察组腓浅神经、正中神经SCV和MCV上升更显著(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后神经传导速度比较(x ± s，m/s)

续表2

2．3 两组患者治疗前后上、下肢SSR比较 两组治疗前上、下肢SSR比较，差异均无统计学意义(P＞0．05);治疗后两组患者的上肢和下肢SSR都较治疗前明显缩短(观察组:t=41．078 和31．494，P 均 ＜0．001;对照组:t=16．432和31．768，P 均 ＜0．001);治疗后观察组上、下肢SSR较对照组缩短更明显(P＜0．01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后上、下肢SSR比较(x ± s，s)

3 讨论

有文献报告80%血液透析时间＞6个月的ESRD患者均存在不同程度的周围神经病变，主要临床表现为自发性肢体疼痛、麻木、感觉减退、肌肉抽搐、不安腿综合征等［5］。合并周围神经病变的患者行神经电生理检查提示SCV、MCV、SSR均呈不同程度下降［6］。目前尿毒症周围神经病变发病机制尚不十分清楚，可能与ESRD代谢毒物，如β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素、肌醇等毒素蓄积，白介素-6、肿瘤坏死因子等炎症介质水平增高有关，患者机体处于持续微炎症状态，神经转酮酶活性受到不同程度抑制，导致患者周围神经细胞水肿、变形、坏死，引起神经脱髓鞘病变［7］。

血液透析滤过通过对流、弥散两种方式清除代谢毒物，能够有效清除β2微球蛋白、瘦素等中分子毒素，可降低白介素6、肿瘤坏死因子等炎症介质水平［8］。甲钴胺是一种内源性辅酶B12，参与核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，促进神经髓鞘形成和轴突再生，有利于修复受损神经纤维，改善周围神经传导速度［9］。本文结果显示，治疗6个月后两组患者的hs-CRP、HCY和PCT都较治疗前明显下降(P＜0．05);治疗后观察组hs-CRP、HCY和PCT下降更显著(P＜0．05)。治疗后两组患者的腓浅神经、正中神经SCV和腓浅神经、正中神经MCV都较治疗前明显上升(P＜0．05);治疗后观察组腓浅神经、正中神经SCV和腓浅神经、正中神经MCV上升更显著(P＜0．05)。治疗后两组患者的上肢和下肢SSR都较治疗前明显缩短(P＜0．05);治疗后观察组上、下肢SSR较对照组缩短更明显(P＜0．05)。本文结果提示，甲钴胺联合血液透析滤过能够更加有效改善ESRD合并周围神经病变患者的周围神经传导速度及进一步降低患者炎症介质水平。其可能机制包括:尿毒症合并周围神经病变患者通过规律血液透析滤过治疗，患者体内代谢毒物有效清除，包括中分子在内等多种毒素及炎症介质水平降低，减轻或延缓中分子毒素及炎症介质对周围神经细胞损害［10］。外源性补充的甲钴胺参与神经细胞核酸、蛋白质及卵磷脂合成，有效促进周围神经髓鞘形成和轴突再生，使受损神经细胞及髓鞘得到有效修复，从而改善周围神经传导速度，明显减轻患者周围神经病变所至疼痛、麻木、肌肉抽搐等症状，减轻周围神经病变给患者痛苦，有利于改善患者生活质量，纠正患者营养不良、钙磷代谢及脂质紊乱，减少患者机体氧化应激及炎症介质产生，从而进一步降低患者炎症介质水平及减轻代谢毒物及炎症介质对患者周围神经病变损害［11］。

综上所述，甲钴胺联合血液透析滤过治疗能降低ESRD合并周围神经病变患者微炎症介质水平，提高周围神经传导速度及改善患者四肢交感皮肤反应性，疗效显著。

［1］ 徐炳侠，张成银，张海波，等．感觉定量检测在慢性肾衰竭患者周围神经病变诊断中的应用［J］．中国医师进修杂志，2013，36(7):55 －57．

［2］ 王 雅，章 茵，唐进攀．血液透析联合血液灌流对尿毒症透析患者 Hcy、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平的影响［J］．海南医学，2014，25(16):2 401 －2 403．

［3］ 陈学勋，陈宏书，杨帅帅，等．不同血液净化方式对终末期肾病周围神经病变的影响［J］．中国血液净化，2012，11(12):661－663．

［4］ 赖玮婧，刘 芳，付 平．慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读——从K/DOQI到KDIGO［J］．中国实用内科杂志，2013，33(6):448 －453．

［5］ 于秀峙，陆 石，张金元，等．尿毒症性周围神经病的特点与生活质量评价［J］．中国中西医结合肾病杂志，2012，13(10):873 －875．

［6］ 李 萍，吴婷婷，乔 慧，等．尿毒症患者透析前后周围神经的电生理指标变化［J］．武警医学，2012，23(12):1 020－1 022．

［7］ Meert N，Waterloos MA，Van Landschoot M，et al．Prospective evaluation of the change of predialysis protein-bound uremic solute concentration with postdilution online hemodiafiltration［J］．Artif Organs，2010，34(7):580 －585．

［8］ 覃丹平，钟小仕，熊 轩，等．高龄尿毒症患者血液透析滤过治疗的临床观察［J］．广西医学，2011，33(7):818 －820．

［9］ 刘占奇，朱宁萍，张学良，等．甲钴胺在周围神经损伤术后的应用［J］．中国药物与临床，2010，10(5):584 －586．

［10］赵璐杰，李超林，邱 君，等．左卡尼汀联合血液透析治疗尿毒症性周围神经病变的临床疗效观察［J］．中国血液净化，2013，12(7):371 －374．

［11］于秀峙，陆 石，张金元，等．甲钴胺治疗尿毒症性周围神经病变的疗效观察［J］．中国中西医结合肾病杂志，2014，15(12):1 056 －1 058．