超声引导下一步法经皮胆囊穿刺置管引流术的临床应用▲

唐建华 袁晟光 施连东 李 琴

(桂林医学院附属医院超声科，桂林市 541001，E-mail:tjh6088@126．com)

超声引导经皮胆囊穿刺引流术(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)是治疗胆道炎症及胆道梗阻的有效方法之一，一般采用二步法PGCD［1］，其操作复杂。我们对94例胆道炎症及胆道梗阻患者采用一步法行PGCD，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2010年1月至2014年12月在本院住院的胆道炎症或胆道梗阻患者共94例，其中男性59例，女性35例;年龄27～87岁。胆道炎56例中，急性胆囊炎29例，坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔5例，化脓性胆管炎17例，重症胰腺炎并胆道炎症5例;梗阻性黄疸38例中，胆总管下段及周围肿瘤并梗阻性黄疸25例，胆总管结石并梗阻性黄疸5例(其中1例妊娠33周)，内镜取石术后胆道感染及胆汁漏6例，胃癌术后胆汁漏2例。胆道炎症患者有发热、腹痛、上腹部压痛表现，实验室检查白细胞总数和中性粒细胞比例显著升高。梗阻性黄疸患者有腹胀、纳差、黄疸表现，实验室检查胆红素显著增高。94例患者术前均接受超声检查，均有胆囊增大(＞8 cm×3 cm)。

1．2 PGCD操作方法 用超声检查观察，选择途径最短、进针路径清晰、靠近腹壁的胆囊底部为穿刺点。穿刺点按常规消毒、铺巾、局部麻醉，用16 G、12 cm长的BD套管针，为便于引流在头端2 cm内开1～2个侧孔。在超声引导下徒手穿刺法穿刺，先将穿刺针穿过腹壁，超声显示针尖抵达胆囊底部胆囊壁处，再快速穿过胆囊壁，穿刺针进入胆囊2～3 cm，然后沿胆囊长轴将套管深送并退针，用注射器抽吸胆汁与脓液，并用生理盐水或甲硝唑溶液反复冲洗，冲洗时用超声观察可确定导管在胆囊内的位置，冲洗后将已消毒的10 cm长橡皮管套入导管体外接头，橡胶管下端用缝线固定于皮肤上，前端外接引流袋引流。对于胆囊穿孔以及术后并发胆漏的患者先行胆囊穿刺引流，再行漏于膈下及腹腔穿刺引流。术后卧床3 d，3 d后需减少活动，防止导管脱落。

1．3 穿刺成功的标准 胆囊穿刺置管后能够引流出胆汁与脓液。胆道炎症患者发热、腹痛、腹胀在3 d内明显减轻，体温、血常规1周内恢复正常;梗阻性黄疸患者胆红素1周内下降＞25%。

1．4 统计学分析 采用SPSS 9．0统计分析软件。计量资料的各项指标均以)表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

胆道炎症患者引流1～3 d后，胆囊内黏稠性胆汁或脓汁变稀薄，引流量逐步减少，引流量150～800 ml，腹部体征及全身症状迅速好转，体温下降至正常，3～6 d白细胞降至正常。梗阻性黄疸患者引流2～3 d后，胆汁从酱色或黑绿色转成金黄色，引流量250～1 500 ml，平均420 ml，胆红素逐渐下降。

94例患者均一次穿刺成功。2～11 d意外脱管6例，余88例置管固定良好，均无出血、胆漏并发症发生。好转出院53例，好转后手术治疗26例，内镜术后胆漏6例好转后手术治疗，胃癌术后胆汁漏2例好转出院，自动出院2例，死亡5例。死亡原因:感染性休克2例，脑血管意外1例，胆汁性肝硬化、肝肾衰竭1例，心源性猝死1例。

38例梗阻性黄疸者置管后1周生化指标情况:38例患者术前TBIL、DBIL、IBIL均明显增高，置管1周后，TBIL、DBIL、IBIL 均显著下降(P ＜0．05)，见表1。

表1 38例梗阻性黄疸者PTGD术前、术后1周实验室检查指标比较(x±s)

56例胆道炎者体温下降至正常的时间平均4．5 d，患者术前 WBC、TBIL、DBIL、IBIL均增高，置管 1周后WBC、TBIL、DBIL、IBIL 均显著下降(P ＜0．05)，见表2。

表2 56例胆道炎患者PTGD术前、术后1周实验室检查指标比较(x±s)

3 讨论

对于急性胆囊炎、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎的治疗，胆道引流是最有效的治疗方法之一，可迅速缓解感染与中毒症状，迅速止痛，降胆道压力使胆红素下降，改善肝肾功能。本研究中，56例胆道炎症患者穿刺置管后，腹痛、高热等症状迅速得以缓解，白细胞1周内下降至正常水平。黄疸患者穿刺置管后，胆红素1周内也有明显下降，一定程度上达到了减黄的目的。在这些患者中大部分有胆囊增大，使穿刺目标变大，容易穿刺引流。PGCD较外科手术及内窥镜逆行造影术具有操作方便、手术时间短、创伤小的优点，因此非常适合在危、急、重且不宜手术的患者中应用，已成为临床公认的首选方法［1］。

经皮胆囊穿刺引流术(percutaneous cholecystostomy，PC)是超声引导下经皮经肝经胆囊床二步法置管引流，其操作步骤为:选择右侧腋前线7、8、9肋间为穿刺点，尖刀开皮，在超声引导下用18GPTC针经过腹壁、肝脏、经胆囊床进入胆囊中心，拔出针芯，抽吸可见胆汁流出确认针尖到达胆囊内后置入导丝。用扩张管沿着导丝扩张针道，拔出扩张管，经导丝置入引流管，导管进入胆囊内不小于5 cm。最后将导管缝于皮肤，接引流袋。

一步法也称套管法，其操作步骤为:超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后向前推套管，放到合适位置后将穿刺针拔出，最后将引领导管外露端缝合固定于皮肤。与二步法相比，减少了尖刀开皮、置入导丝扩张管扩张针道、置入引流导管的步骤，做到穿刺置管一步到位，操作简单易于掌握。PC穿刺路径有经肝路与经腹路径。经肝路径原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而，解剖学上的胆囊床难以判别，一般选择右侧季肋部扫查，胆囊体的中心或近颈侧的体部作为穿刺部位，穿刺深度7～10 cm。经腹路径则直接经腹壁胆囊底部进入胆囊，穿刺深度2～4 cm。二步法均采用经肝途径，此途径主要是防止胆漏发生。二步法在置入导丝拔针以及扩张管拔出时，由于胆囊壁上的穿刺口大于导丝，胆汁可能漏出;以及操作的失败导致置管不成功均可导致胆汁漏出，因此需要肝组织封闭针道。一步法可采用经腹路径，因为套管针的套管口径与胆囊穿刺孔口径一致，穿刺后拔出穿刺针，套管留置胆囊内，针道闭合性好，经抽吸引流后胆囊缩小，胆囊壁收缩增厚，能更好地封闭针道。与二步法相比，一步法的优点有穿刺点易选择、穿刺路径短、操作步骤少，穿刺置管成功率高，但因顾及胆漏的发生一般很少采用［2］。文献报告［3－4］中一步法经腹胆囊穿刺引流未有胆漏的发生，与本研究结果一致。因此，可以认为一步法PGCD是安全的方法。PGCD的另一并发症是胆道内出血，约10%［5］，胆囊底部血运较肝脏及胆囊床血运少，经胆囊底部穿刺出血风险明显减少。

防止并发症的关键是:(1)提高一次穿刺的成功率。在穿刺时我们采用徒手穿刺，其优点是可以最短的距离任意有效方位穿刺靶点［1］，穿刺路线可根据穿刺时情况及时改变，增大的胆囊靠近腹壁穿刺深度2～4 cm。途径短、目标大者适用徒手穿刺，必要时可使用高频线阵探头观察，使进针线路更清晰，提高了穿刺的准确性与成功率，本组一次穿刺成功率达到100%。(2)减少胆囊壁的创口:胆道引流一般采用7～8Fr引流导管［5］，7Fr导管外径约2．3 mm，16 G套管针外径为1．7 mm，相当于5Fr引流导管外径，内径1．4 mm相当于7Fr导管内径，可以达到充分引流的效果。套管针外径小，胆囊创口易于封闭。在急性胆囊炎经引流治疗1周内病情可以得到控制，使用8Fr引流导管需要置管3周以上才能拔管，而使用16 G套管针，一般7～10 d拔管，缩短了治疗时间。(3)防止导管脱落。由胆囊底部穿刺，套管沿胆囊长轴易于深送，增大的胆囊长轴有8～10 cm深度，引流缩小的胆囊仍有5～7 cm的深度，因此套管能在胆囊内保持较长的距离，不易脱落出胆囊。套管针体表固定，我们采用橡胶管套入套管针接头至体表，用缝线将橡皮管固定于皮肤上，能够很好地固定套管。但由于不是专用套件，橡皮管内径小于接头外径，套入时不方便，如设计出专用的套管针固定引流套件，将更方便操作。我们观察脱管的原因最重要的是体位(卧立位)的改变影响，由卧立位改变，肝胆位置随重力改变移动较大，牵拉导管脱出。因此术后3 d卧床，3 d后要减少活动，有利于防止导管脱落。

我们对5例坏疽性胆囊炎、8例内镜手术与外科手术并发症所手术引起的胆道感染和胆漏的患者行，PGCD和膈下腹腔穿刺引流取得良好疗效。因此，如果发生PGCD脱管导致胆汁漏，可以将PGCD+腹腔穿刺作为补救措施。

PC主要用于不能手术的急、危、重患者，可能是由于胆汁漏、出血等并发症、二步法不易掌握等因素，现也有将PC作为腹腔镜手术前准备，并认为PC联合腹腔镜治疗老年性结石伴急性胆囊炎较腹腔镜胆囊切除术更具优势［6－7］。一步法经皮胆囊穿刺引流降低了PC的技术难度，具有操作简便、易掌握、穿刺途径短、成功率高、并发症少、创伤小、手术时间短、疗效好、患者痛苦少的优点。

［1］ 董宝玮，温朝阳．介入超声学实用教程［M］．北京:人民军医出版社，2013:9－113．

［2］ 马羽佳，刘兆玉，卢再鸣，等．超声引导下经皮胆囊穿刺造瘘术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎［J］．中国临床影像杂志，2010，21(5):368 －369．

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［4］ 郑兴学，王 冰，魏洪斌，等．经皮经肝胆囊穿刺置管药物冲洗引流治疗老年性急性化脓性胆囊炎［J］．中华肝胆外科杂志，2003，9(7):390 －392．

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［7］ 项灿宏，周 雷，马 仁，等．经皮肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜切除术治疗老年急性胆囊炎［J］．中国微创外科杂志，2007，7(5):452 －453．