电视胸腔镜下心包囊肿切除术14例报告▲

王海永 胡江苇 孙江滨 李安桂 张立飞 杜振宗 宋剑非

(桂林医学院附属医院心胸外科，桂林市 541000，E-mail:601700556@qq．com)

电视胸腔镜下行纵隔肿物切除术在临床应用较为广泛［1］。心包囊肿是一种少见的纵隔囊肿疾病，多数患者没有明显症状，一般在体检或检查其他疾病时发现;部分患者有临床不适症状，但临床表现多样。2009年2月至2014年6月我院在电视胸腔镜下行心包囊肿切除术14例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组心包囊肿患者14例，男10例，女4例，年龄21～68(44．3 ±12．6)岁。肿瘤位于前纵隔3 例，中纵隔2例，后纵隔9例。肿瘤直径2～15(6．4±2．7)cm。4例无明显症状，在体检或检查其他疾病时偶然发现心包囊肿，10例有不同程度的胸闷、咳嗽、胸痛等症状。14例患者术前均经X线正侧位胸片及CT或磁共振成像检查明确囊肿大小及部位。术后均经病理检查确诊为心包囊肿。

1．2 手术方法 术前准备同普通开胸手术。全身麻醉，单腔或双腔气管插管，单肺通气;进胸腔镜和器械孔根据肿瘤部位而定。采用健侧卧位或患侧抬高30°卧位。根据术前CT心包囊肿的定位，分别做一照明孔和一操作孔，照明孔的位置一般在第3肋间，长约1cm;操作孔一般位于第3肋间以及第5肋间的腋前线，直径约1．5 cm。根据手术需要增加一辅助操作孔，3个手术孔成一个三角形。如果囊肿巨大，可以采用辅助胸部小切口。

首先做一照明孔，置入30°电视胸腔镜探查(奥林巴斯，OVT-S7Pro)，根据囊肿的位置选择手术操作孔位置。置入胸腔镜后观察心包囊肿位置、大小及其与周围有无粘连，如果与胸腔有粘连，则在胸腔镜下分离胸腔粘连。于纵隔胸膜与囊肿之间钝性加锐性分离囊肿，遇到表面血管时，给予电凝切断，如果出血量多，则用吸引器吸净，保持视野干净，用血管钳钳夹出血处，结扎或缝扎出血点。游离出大部分囊肿，仔细分离囊肿后壁心脏侧，完整切除心包囊肿。其中4例囊肿与心包粘连严重，一并切除部分心包。切除囊肿后，如囊肿较小则置于标本袋中，从手术孔取出，如果囊肿直径大于3 cm，无法从操作孔取出，可将囊肿穿刺抽液，使囊肿体积变小后再从手术孔取出。创面彻底止血，冲洗胸腔后放置胸腔闭式引流管1根。如有巨大囊肿，局部游离较为困难，可以适当延长切口，改为电视胸腔镜辅助下胸壁小切口手术，手术过程顺利。术后留置胸腔引流管1根。术后应用抗生素预防感染。

2 结果

14例患者均在电视胸腔镜下完成心包囊肿切除术，无中转开胸。其中有4例因囊肿巨大，剥离困难，加胸壁小切口手术。手术时间20～89(49．5±17．0)min，术中出血30～180ml，均未输血。术后胸腔闭式引流管放置时间18～39(22．4±8．6)h，术后住院时间 5～11(6．43±1．84)d。术后无肺炎、肺不张等肺部并发症。术后病理均证实为心包囊肿诊断。

14例患者无围术期死亡和并发症发生，均顺利出院。术后随访1～65个月，平均30个月，随访期间无复发病例，无心包囊肿相关死亡发生。

3 讨论

心包囊肿是纵隔内良性病变，既有先天，也有后天获得的［2］，如继发于包囊虫病的囊肿。心包囊肿很少有儿童患者，发病人群主要为30～40岁的成年人，而且没有性别差异［2－3］。心包囊肿发病率为 0．001%，占纵隔肿物的7．6%，囊肿大小为1～15 cm不等，囊肿位于左心膈角占22%，右心膈角占70%，前上和后上纵隔占8%［4］。心包囊肿一般临床无特异性表现，可表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，但是也可并发一些致命性的并发症，如急性心包填塞、右心室流出道梗阻、囊肿破裂致心脏梗阻、囊肿合并感染侵蚀心脏或大血管、房颤甚至猝死［4－7］。本组14例患者中有10例有胸闷、心悸等症状，可能是囊肿挤压局部心肺组织引起。心包囊肿的术前诊断较为困难，不易确定性质和来源，临床上应与脂肪瘤、神经源性肿瘤、支气管源性肿瘤、胸腔内脓肿、血管瘤、膈疝等相鉴别。

X线对心包囊肿的定性诊断有一定的参考价值，但本组14例中仅有7例患者行胸部X线正位片发现纵隔占位征象，诊断阳性率低。CT和磁共振成像检查能明确囊肿的部位，并进行定性评估，能直接判断囊肿对肺脏及血管的侵袭情况。CT扫描多表现为单房囊性肿块，圆形或卵圆形，水样密度;囊肿的CT值为0～18 Hu，平均8 Hu，但囊壁结构完整，并且囊肿发生的部位有助于与畸胎瘤、肺部肿块等鉴别［8］。在本组病例中，最大直径为15 cm，见图1、图2。

图1 CT显示右侧胸腔巨大心包囊肿(15 cm×13 cm×10 cm)

图2 切除后的心包囊肿大体图片

心包囊肿为良性病变，以往有人主张保守治疗，但是，随着囊肿的不断增大可出现压迫症状，影响心肺功能，并可继发感染等;而且不能得到准确的组织学诊断，有可能延误病情。心包囊肿可以采用穿刺抽液治疗，但是穿刺后极易复发，通过局部侵蚀性生长而累及右心房、上下腔静脉，甚至引起严重并发症［7］。而且，穿刺治疗也不能提供准确的组织学诊断，有可能延误治疗。因此，近年来学术界对于心包囊肿提倡采用外科切除术［9］。

常规的开胸手术切口长，创伤大，术后并发症多。随着医疗技术的不断进步，电视胸腔镜下行心包囊肿切除术临床应用逐渐推广。实际操作中，两个操作孔之间保持一定的距离，操作时不会相互干扰。本组资料表明，无论囊肿大小及与胸腔是否粘连，只要胸腔内有足够的操作空间，囊肿都可以完整切除，困难仅仅是如何完整地取出标本。我们的做法是，细针穿刺囊肿，抽出淡黄色液体，证实心包囊肿与心包腔不相通。在囊肿的前方提起囊肿包膜，于纵隔胸膜与囊肿之间钝性分离囊肿，电凝切断所遇小血管，游离出大部分囊肿，提起囊肿，仔细分离处理囊肿后壁心脏侧，完整切除心包囊肿。另外，由于心包囊肿囊壁较薄，用力牵拉时易撕破，游离囊肿时应注意尽量避免撕裂，尽量使囊肿与周围组织界线清楚，保证能够完整切除囊肿。

有些心包囊肿，特别是直径＞10 cm时，往往有肺脏受压和受侵，心包囊肿与周围组织粘连紧密，在胸腔镜下囊肿的游离过程中，容易误伤周围组织和器官，导致手术并发症，造成不良后果。因此，如果手术经验不足，可以改为常规开胸手术，可能更安全。本组有4例巨大心包囊肿，局部与心包粘连严重，不能彻底分离，我们加用胸壁小切口，仔细分离和切除囊肿，同时切除了小部分心包，并对附近心包进行电灼，防止复发。因此，我们主张遇到巨大心包囊肿或者局部粘连严重，可以考虑胸腔镜辅助下胸壁小切口手术。

我们认为电视胸腔镜下行心包囊肿切除术，比传统开胸手术更精细、更安全，手术效果好，并发症发生率低。

［1］ 周海榆，陈 刚，肖 朴，等．电视胸腔镜手术在纵膈肿瘤切除中的应用［J］．实用医学杂志，2007，23(24):3 907－3 908．

［2］ Caramori JE，Miozzo L，Formigheri M，et al．Dyspnea through compression of mediastinal structures due to pericardial cyst［J］．Arq Bras Cardiol，2005，84(6):486 －487．

［3］ Liaquat HB，Ali L，Ara J．Pericardial cyst:a rare congenital anomaly［J］．Pak J Med Sci，2009，25(6):1 018 －1 020．

［4］ Celik T，Firtina S，Bugan B，et al．A giant pericardial cyst in an unusual localization［J］．Cardiol J，2012，19(3):317 －319．

［5］ Ozturk E，Aparci M，Haholu A，et al．Giant，dumbbell-shaped pericardial cyst［J］．Tex Heart Inst J，2007，34(3):386 －387．

［6］ McMillan A，Souza CA，Veinot JP，et al．A large pericardial cyst complicated by a pericarditis in a young man with a mediastinal mass［J］．Ann Thorac Surg，2009，88(2):e11－13．

［7］ Najib MQ，Chaliki HP，Raizada A，et al．Symptomatic pericardial cyst:a case series［J］．Eur J Echocardiogr，2011，12(11):E43．

［8］ 郭立琳，田 庄，方理刚，等．心包囊肿的影像学诊断和临床治疗［J］．北京医学，2010，32(2):90 －92．

［9］ Comoglio C，Sansone F，Delsedime L．Mesothelial cyst of the pericardium，absent on earlier computed tomography［J］．Tex Heart Inst J，2010，37(3):354 －357．