自体脂肪移植在面部轮廓塑形中的临床应用▲

杨志宏 上官守琴 田诗政 杨 萍 王 鹏 陆 华

(湖北医药学院附属人民医院整形美容外科，十堰市 442000，E-mail:yzh1234yzh@163．com．cn)

随着国内外学者对脂肪抽吸技术和移植技术的深入研究，自体脂肪移植技术逐渐成熟，移植后成活率逐渐提高，取得了良好的效果［1－2］。笔者自2011年5月至2014年2月，对119例患者进行面部脂肪移植，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组119例受术者，女性112例，男性7 例，年龄18 ～56(34．4 ±8．3)岁。填充部位:鼻唇沟33例，额纹和眉间纹5例，眼睑11例，泪沟21例，颞部27例，颊部7例，鼻部9例，唇部6例。脂肪填充剂量因填充部位、面积及深度而异。

1．2 手术方法

1．2．1 术前准备:术前常规行血常规、心电图等检查，拍面部正侧位照片。患者站立位，在光线充足的环境下用亚甲兰标记出面部受区需要充填的部位、范围和抽吸脂肪部位、范围。确认填充部位的范围及凹陷程度，估计所需脂肪量。

1．2．2 颗粒脂肪取材与处理:选择下腹部或大腿内侧作为脂肪供区［3］，常规消毒铺巾，配置肿胀液(1 000 ml生理盐水+2%利多卡因20 ml+1%肾上腺素1 ml)，供区行局部肿胀麻醉，麻醉生效后用20 ml注射器连接2～3 mm钝头吸脂管，于供区皮肤处用尖刀做一3 mm长的切口，将吸脂针刺入浅筋膜层，拉动活塞形成负压，止血钳夹住活塞固定，一般形成20～50 kPa的负压，轻柔抽吸脂肪，将吸出的脂肪加入生理盐水，静置3 min，可见脂肪抽吸组织开始分层，上层为破裂的脂肪细胞析出的脂滴，中层为完整的脂肪细胞悬液，下层为血性混合物，排出底层的血性混合物，加入生理盐水反复清洗、沉淀，去除血性液体、组织碎片及纤维条索样组织，形成提纯的黄色脂肪细胞悬液，将纯化的脂肪细胞通过注射器对接口转移到2 ml的注射器分装，接上16号针头备用。上述处理过程中完成离体脂肪处理的总时间不超过30 min。

1．2．3 自体脂肪移植:面部常规消毒铺巾，局部浸润麻醉或局部神经阻滞麻醉成功后，根据就近原则，选择隐蔽部位作皮肤进针点，用10 ml注射器针头穿刺，用16号单孔针头沿穿刺点进行脂肪注射。回抽无血后，在标记范围内做多隧道、多层次的注射，避免路线重复，边退针、边注射脂肪颗粒，每个注射点注射脂肪量约0．1～0．2 ml。注射完成后进行局部按摩塑形，使脂肪颗粒均匀分布于整个受区并与周围自然衔接。填充量和填充层次依填充部位和凹陷程度而定，一般单侧颊部在皮下组织深层、表浅肌肉腱膜系统筋膜浅层填充5～20 ml;鼻部在皮下、鼻背筋膜下填充2～5 ml;额部、眉弓部，分皮下、额肌下两个层次注射，一般注射量为8～20 ml;在颞部，注射层次在皮下、颞浅筋膜浅层和深层;颞部脂肪注射量一般为6～12 ml。鼻唇沟在皮下组织层注射，注射量为2～3 ml。泪沟在皮下和骨膜浅层填充2～4 ml，注射中应尽量避免损伤局部的神经和血管。考虑到脂肪细胞后期存在部分吸收，一般超量注射20%。

1．3 术后处理及评价 术后于注射针孔处包扎，无需进行受区按摩及包扎;嘱受术者术后24 h内间断性冰敷。移植后减少或避免移植区周围肌肉活动1周，防止移植脂肪中新生血管的损伤。术后定期随访、拍照，与术前进行对比。第1次注射3～6个月后，在充填区体积稳定后如凹陷未完全改善，即进行第2次注射，进一步增加凹陷区组织量。效果评价标准包括面部表情是否自然，局部皮肤有无凹凸不平，局部是否有硬块和囊肿以及患者和医师是否满意等。

2 结果

本组119例受术者均顺利完成手术，一次注射脂肪量最少为 0．8 ml，最多为 20 ml，平均 8．0 ml。119 例均获随访，随访时间3～18个月，平均7个月。术后第1周常见局部轻微青紫和肿胀;在随访期内未发现注射针眼遗留明显瘢痕，也无皮肤表面凹凸不平、硬结、感染、脂肪液化、纤维囊性化、钙化及脂肪栓塞等并发症发生;其中经1次填充即达到预期临床效果113例，第2次填充达到满意效果6例。术后3个月面部外观基本稳定，填充区丰满柔和，面部恢复其软组织量，形态、质感与周围组织一致，面部轮廓弧度自然流畅，塑形效果好，受术者面部表情自然，满意度高。典型病例如图1、2。

图1a 术前

图1b 术后15个月

图2a 术前

图2b 术后11个月

3 讨论

面部轮廓由面部骨支架和覆盖其上的软组织所形成［4］，随着年龄的增大，骨支架及软组织随之发生变化，导致面部轮廓的改变及老化。因此，恢复面部软组织的体积可改善面部轮廓［5－6］。对于面部老化、软组织下垂不明显的求美者，行自体脂肪移植填充能够避免面部除皱术的较大创伤，实现面部年轻化治疗［7］。

目前，面部年轻化的填充材料主要分为两类:一是人工材料，包括硅橡胶、膨体聚四氟乙烯、高密度聚乙烯等，由于其易引起充填区异物感、假体移位或外露、远期偏硬、手感欠佳，目前应用较少［8］;二是生物材料，包括胶原蛋白、透明质酸、自体脂肪组织等。胶原蛋白和透明质酸在注射一段时间后被吸收，需要重复注射，面部较大范围的凹陷不太适合，而且比较昂贵。而自体脂肪有来源广、取材方便、无免疫性、组织相容性好、损伤小、费用低等无可比拟的优点，因此自体脂肪移植是改善面部轮廓的一种很好的材料。

自体脂肪作为面部软组织填充材料已有一百多年历史。然而，移植后因脂肪吸收率高、坏死、形成硬结、钙化等问题使脂肪颗粒的成活率降低，很大程度上限制了其临床应用［9］。因此，如何提高自体脂肪移植成活率，减少移植后的吸收，成为该项技术的关键。针筒脂肪抽吸技术已得到学者们的认可，更多长期效果稳定的自体脂肪移植也已有报告［10－12］。我们所采用的自体脂肪移植技术，与Coleman技术和“3L3M”技术有所不同，抽吸脂肪时在注射器内形成20～50 kPa的低负压，可以避免对脂肪颗粒的机械损伤，与Gonzalez等［13］报告一致。我们采用静置洗涤法纯化脂肪颗粒，不仅纯化了脂肪颗粒，也不会对将要移植的脂肪颗粒造成损伤。Khater等［14］对比静置洗涤法与离心法在脂肪颗粒纯化中的效果，结果认为静置洗涤法纯化的脂肪组织内含有较多的脂肪前体细胞，而脂肪前体细胞可以增加移植脂肪的成活率。移植脂肪最初依靠血浆获得营养，血管化后才能长期存活，因此较小的移植脂肪更易存活［15］。我们采用2 ml注射器接16 G单孔针头沿穿刺点进行多通道、多层次脂肪注射，每次退针时注射微量脂肪，让脂肪移植物能更好地与受区组织接触，而且有利于再血管化获得成活，减少吸收。

本研究使用自体脂肪移植填充改善面部轮廓，结果119例受术者均顺利完成手术，其中移植1次113例，移植2次6例;一次注射脂肪量0．8～20 ml。119例随访3～18个月，填充区丰满柔和，面部恢复其软组织量，形态质感与周围组织一致，面部轮廓弧度自然流畅，塑形效果好，受术者面部表情自然，满意度高，均无硬结、感染、脂肪液化、纤维囊性化、钙化及脂肪栓塞等并发症发生，治疗效果显著。笔者临床观察发现注射脂肪层次与脂肪移植后吸收率有关，如眉部、颏部、泪沟、鼻部等活动部位以往需要多次注射提高疗效，丰富的面部表情和咀嚼运动可能会降低移植脂肪的成活。笔者认为这些部位填充脂肪注射的层次主要以骨膜浅层为主，以减少因面部活动导致脂肪吸收，从而提高脂肪成活率。

综上所述，自体脂肪颗粒移植进行面部填充塑形具有安全、塑形效果好、受术者满意、效果持久等优点。随着组织干细胞技术、生物材料、组织工程技术的发展，自体脂肪颗粒移植在整形美容外科的应用前景将更加广泛。

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