微创另路挂线术治疗高位蹄形肛瘘的临床效果观察▲

杨 静 杨 平

(1广东省肇庆市第二人民医院肛肠科，肇庆市 526060，E-mail:1448655109@qq．com;

2广东省广州市第一人民医院，广州市 510180)

高位蹄形肛瘘由于内口较高，管道复杂弯曲，且常有支管及深部无效腔，临床治疗有一定困难［1］。传统的手术治疗创伤大，肛门受损严重，复发率较高，而且多数患者很难一次治愈［2］。为探讨高位蹄形肛瘘的有效治疗方法，我院于2011年10月至2014年10月采用微创另路挂线术治疗高位蹄形肛瘘，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2011年10月至2014年10月我院收治的高位蹄形肛瘘患者76例，其中男70例，女6例，年龄16～65(32．05±2．5)岁。内口数均为1个，外口数1～6(3．35±1．52)个。其中前方蹄形患者26例，后方蹄形患者50例。按照Parks分类标准［3］，括约肌外部瘘10例，括约肌上部瘘31例，括约肌深部瘘35例。患者诊断均符合全国肛肠病学术会议(1992年)制订的高位蹄形肛瘘诊断标准确诊［4］。排除标准:肠结核患者;炎症性肠病患者;肛门失禁患者;肛管直肠测压未见异常者;精神病者、孕妇、危重症者等;未签订知情同意书者。将上述患者按照随机数字表法分为微创组与对照组，每组38例。微创组男36例，女2例，年龄7～65(32．15±2．48)岁;对照组男34例，女4例，年龄16 ～64(31．95 ±2．52)岁。两组患者性别、年龄、Parks分类情况等资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本研究均经患者及家属知情同意，肇庆市第二人民医院伦理委员会批准。

1．2 手术方法

1．2．1 微创组:微创组患者均行微创另路挂线术治疗。硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于一侧外口注入亚甲蓝找到内口，然后取系有一根橡皮筋的圆头探针自外口慢慢插入，探查6点或12点位齿线处内口，将探针的头端伸出内口。于肛缘距离6点或12点约1．5 cm位做一切口并和圆头探针相通，将探针退出后于切口内将橡皮筋拉出，将橡皮筋之间的皮肤纵向切开，拉紧橡皮筋后扎紧。搔刮并冲洗两侧的弯形瘘管，和切口相连通，挂浮线于另一侧引流。若瘘管一侧为盲道，搔刮冲洗瘘管后切开瘘管和皮肤最近位，然后挂浮线于另一侧引流，术后常规消毒处理。两侧浮线于术后8 d左右撤掉，使其自然愈合。术后常规检查创口并以纱条充填，至创口完全愈合为止。术后约10 d橡皮筋脱落，橡皮筋未脱落患者可以剪断或收紧挂线组织。

1．2．2 对照组:对照组患者均行弧形切开引流术治疗。硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，选择外口向前或向后正中位切出弧形切口，内口切出放射状切口，瘘管敞开后将管道与坏死组织清除干净，修剪创面并冲洗，全层缝合弧形切口，并保证无无效腔。术后常规消毒处理。

1．3 观察指标及评判标准［4－5］(1)手术前、后肛门外括约肌肌电图:采用标准同心圆针电极测定其收缩波幅、静息波幅、时程。(2)手术前、后肛门功能评价:采用智能双导肛肠压力检测仪测定肛管最大收缩压、肛管静息压、肛管功能长度。(3)分别于术后2 d、6 d评价两组疼痛积分、肛门渗液积分、肛门狭窄程度积分、肛门失禁积分。积分方法按文献［4－5］:均按重、中、轻、无判定，并分别记3分、2分、1分、0分。

1．4 统计学分析 采用SPSS 19．0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，用t检验;计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者术前、术后肛门外括约肌肌电图及肛门功能评价比较 两组术前肛门外括约肌收缩波幅、静息波幅、时程以及肛管最大收缩压、肛管静息压、肛管功能长度比较，差异均无统计学意义(P均＞0．05);微创组术后肛门外括约肌收缩波幅、静息波幅均高于对照组(P均＜0．05)，肛门外括约肌肌电时程短于对照组(P＜0．05)。两组患者肛管最大收缩压、肛管静息压、肛管功能长度比较，差异无统计学意义(P 均 ＞0．05)，见表1。

表1 两组患者术前术后肛门外括约肌肌电图及肛门功能评价比较表(x±s)

续表1

续表1

2．2 两组患者各项积分比较 术后2 d两组疼痛积分、肛门渗液积分、肛门狭窄程度积分、肛门失禁积分无差异(P均＞0．05);术后6 d微创组疼痛积分、肛门渗液积分均低于对照组(P均＜0．05)，两组患者肛门狭窄程度积分、肛门失禁积分比较，差异无统计学意义(P均＞0．05)。见表2。

表2 两组患者各项积分比较(x± s，分)

3 讨论

高位蹄形肛瘘最有效的治疗方法为手术治疗，传统手术方法主要有切除法、切开法以及挂线法，或者上述3种术式分别联合应用［6－7］，但均有创伤大、复发率高等缺点，所以高位蹄形肛瘘被学术界认为是难治性肛瘘［8］。有研究发现，传统手术治疗高位蹄形肛瘘的复发率高达39%，术后肛门失禁率为34%，且肛门变形严重，多数患者常需多次手术方能痊愈［9－10］。高位蹄形肛瘘治疗难度较大，有学者提出以“拔根塞源、重视内口”与“微创护肛、强调功能”为治疗原则［11］。唐忠胜等［12］对传统切开法术式进行改良，对双侧瘘管只行搔刮而不切开，只切除肛后的原发病灶，这样不但有效降低了组织损伤的程度，还缩短了疗程。李方银等［13］采用放射状多切口浮线引流术治疗高位蹄形肛瘘，结果疗效显著，肛门功能及形态恢复较好。

本研究采用微创另路挂线术治疗高位蹄形肛瘘，并与行弧形切开引流术治疗的对照组比较，结果术后6 d微创组疼痛积分、肛门渗液积分均低于对照组(P均＜0．05)。通过肌电图能够详细反映患者肛门外括约肌静息及收缩状态下的电活动，判断肛门外括约肌是否能够发挥正常功能。本研究微创组术后肛门外括约肌收缩波幅、静息波幅均高于对照组，时程短于对照组(P均＜0．05)，表明微创另路挂线术治疗高位蹄形肛瘘具有一定的优势。微创另路挂线术切口小，术后瘢痕面积小，能有效保护肛周组织，减轻术后疼痛程度，促进患者康复［14］。挂线治疗可促使局部炎症反应的发生，导致肌肉短端和周围组织相粘连，降低肌肉回缩程度，防止损伤肛管直肠环，避免肛门失禁［15］。

［1］ 吴至久，唐学贵，杜丽娟．切开挂线对口引流对高位后马蹄形肛瘘肛门功能保护作用临床研究［J］．结直肠肛门外科，2013，19(4):242 －244．

［2］ 李东冰，谢振年，王芳丽．跳跃式接力切开短程挂线治疗蹄铁形高位肛瘘［J］．中国中西医结合外科杂志，2012，18(6):606－608．

［3］ 李省吾．高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展［J］．浙江临床医学，2003，5(12):881 －886．

［4］ 贾 莉，王建平．两种术式治疗高位后马蹄形肛瘘的效果比较［J］．实用医院临床杂志，2012，9(2):113 －114．

［5］ 刘友和，罗高宏，李衍文．复杂性肛瘘96例手术治疗体会［J］．河北医科大学学报，2011，32(12):1 441 －1 443．

［6］ 路 明，梁晓玉，范 凯，等．改良低切高挂治疗高位马蹄型肛瘘32例疗效观察［J］．中华普通外科杂志，2010，25(5):421－422．

［7］ 庄华章，赵兴文，王 明．一期后位切开挂线左右侧切开引流手术治疗高位马蹄型肛周脓肿的临床疗效观察［J］．结直肠肛门外科，2010，16(3):156 －157．

［8］ 师晨松．对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究［D］．石家庄:河北医科大学，2014．

［9］ 仲贵香．拖线引流术治疗高位蹄铁型肛瘘的临床观察［J］．中国肛肠病杂志，2012，32(2):52 －54．

［10］李二建．一次性根治术治疗高位蹄铁型脓肿的临床观察［J］．中国医药导报，2009，6(32):132 －132，136．

［11］何 潜，曾 酌，刘 敏．手术治疗后蹄铁型肛瘘31例临床分析［J］．临床外科杂志，2013，21(3):232 －233．

［12］唐忠胜，岳 琰，唐永富，等．高位蹄铁型结核性肛瘘1例

［J］．中国中西医结合外科杂志，2012，18(5):529 －530．

［13］李方银，侯艳梅，许 碌．放射状多切口浮线引流术治疗高位蹄铁型肛瘘疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(5):540 －541．

［14］代述东，何 涛，武琳琳，等．拖线脱管加主管切缝挂线引流治疗高位后蹄铁型肛瘘的临床研究［J］．中医外治杂志，2012，21(5):5 －7．

［15］李 琰，毛旭明，董佳容，等．肛瘘切除皮瓣转移术治疗高位复杂性肛瘘［J］．广东医学，2012，33(17):2 635 －2 626．