重症胸外伤患者术后静脉自控镇痛的临床效果观察▲

刘 莉 钟源波

(广东省深圳市人民医院麻醉科，深圳市 518020，E-mail:1957074842@qq．com)

重症胸外伤(severe thoracic trauma，STT)是临床常见的胸部创伤性疾病，以涉及心脏、大血管损伤、连枷胸及急性呼吸窘迫综合征最为严重，是胸外伤致死的重要原因［1］。由于大范围的胸廓及胸内脏器严重受损，患者常出现剧烈胸痛、呼吸困难等临床表现，如不及时救治，将很快危及患者生命。本课题组2010年6月至2013年6月，对90例重症胸外伤患者采用不同的静脉自控镇痛方法进行术后镇痛，对比两种镇痛方法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择我院诊治的STT患者90例，其中男60例，女30例，年龄(36．0±3．6)岁。致伤原因:车祸伤47例，高空坠落伤18例，殴打致伤17例，工程塌方伤6例，其他伤2例。合并伤情况:合并脊柱四肢及盆骨骨折45例，合并腹部脏器损伤31例，合并颅脑损伤15例，其他6例。入院时休克50例。90例患者入院时创伤严重程度评分［2］(injury severity score，ISS)均≥25分，ISS评分为(37．0±5．1)分。均符合 STT的诊断标准［2-3］:(1)多根肋骨骨折导致连枷胸;(2)心脏、大血管损伤;(3)严重肺脏挫伤;(4)气管支气管断裂伤;(5)张力性气胸、广泛皮下气肿;(6)中等量以上血气胸。排除标准:合并严重呼吸系统、循环系统及免疫系统基础疾病者;入院30 min内死亡者。按随机数字表法将90例患者分为观察组与对照组，每组45例。观察组男30例，女15 例，年龄(35．3 ±5．4)岁;对照组男29 例，女 16例，年龄(37．6±3．2)岁。两组性别、年龄、致伤原因及合并伤等情况比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。

1．2 治疗方法 两组患者入院后均按VIPCO(通气、输液、搏动、控制出血、手术)的程序进行救治，具体为:开放气道、心肺复苏、循环维持、氧疗、补液抗休克等。在给患者进行维护循环及呼吸重建的同时送急诊手术室进行急诊开胸探查，对合并颅脑损伤或其他部位严重骨折及腹部脏器损伤的患者，均由相应的专科医生在急诊手术室完成相关损伤的救治。

1．3 术后镇痛方法 两组患者均采用静脉自控镇痛方法。观察组镇痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司琼6 mg、氯胺酮50 mg，加入自控镇痛泵药盒后用生理盐水稀释至100 ml。对照组镇痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司琼6 mg和右美托咪定400 mg，用生理盐水稀释至100 ml。自控镇痛的输注速度为2 ml/h，单次摁压剂量为2 ml。如患者按压5次以上疼痛仍无法缓解则静脉推注氟比洛芬酯50 mg或曲马多50 mg。

1．4 观察指标 观察两组患者镇痛1 h、6 h、12 h及24 h静息视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分［4］、Ramsay镇静(Ramsay sedation scale，RSS)评分［5］及恶心呕吐等不良反应发生情况。Ramsay评分标准:焦虑、烦躁不安评1分;患者配合，有定向力、安静评2分;患者对指令有反应评3分;患者嗜睡，对轻微碰触或大声刺激反应灵敏评4分;嗜睡，对轻微碰触或大声刺激反应迟钝评5分;嗜睡，无任何反应评6分。

1．5 统计学处理 应用SPSS 17．0统计学软件分析所得数据，计量资料以(x±s)表示，重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0．05为差异有统计意义。

2 结果

2．1 两组不同时间VAS、RSS比较 两组术后24 h内均无死亡者。观察组患者VAS低于对照组(F组间=6．250，P=0．008);随着时间延长 VAS 逐渐下降(F时间=4．722，P=0．026);不同镇痛方法与时间存在交互作用(F交互=8．345，P ＜0．001)。见表1。观察组与对照组的RSS 比较，差异无统计学意义(F组间=2．014，P=0．075);两组 RSS 随时间的变化不明显(F时间=2．310，P=0．116);不同麻醉方法与时间无交互作用(F交互=1．384，P=0．327)。见表2。

表1 两组患者VAS比较(x± s，分)

表2 两组患者RSS比较(x±s，分)

2．2 两组患者并发症发生率比较 观察组发生恶心2例，眩晕3例，并发症发生率为12．5%(5/40);对照组发生恶心8例，呕吐2例，眩晕4例，寒战5例，并发症发生率为37．5%(15/40)，观察组患者并发症发生率低于对照组(χ2=11．136，P ＜0．001)。

3 讨论

为了缓解STT患者术后疼痛，传统镇痛方法常选择口服或肌注镇痛药物、行肋间神经封闭等，但镇痛效果往往不够理想，并发症发生率较高。本研究选择阿片受体、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体及α2受体激动剂作为静脉自控镇痛药物，观察两种镇痛方案的镇痛效果及安全性，为STT患者术后镇痛方式的选择提供参考。

氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉麻醉药，能选择性地抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。临床上作为辅助镇痛药物在术后多种镇痛模式中发挥重要作用。氯胺酮主要通过与NMDA受体结合而发挥镇痛作用，与阿片类受体激动剂具有协同镇痛作用，并能降低阿片类镇痛药物的使用剂量［4］。本文结果显示，观察组VAS不良反应发生率明显低于对照组(P＜0．05);两组 RSS比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，说明加入氯胺酮后明显降低STT患者术后VAS，且不增加此类患者恶心呕吐等并发症的发生率，本研究结果与翁迪贵等［5］的研究结果类似。有研究报告，氯胺酮能明显减轻患者精神方面副作用［6］，但本研究中观察有3例STT患者发生眩晕，推测可能与患者对氯胺酮的敏感性增高有关。

右美托咪定作为一种高选择性的肾上腺α2受体激动剂，能降低交感神经系统的兴奋性，表现为血压降低、心率减慢等，还具有镇痛及镇静作用，但具有剂量依赖性的特点［7］。右美托咪定的镇痛作用机制复杂，推测与激动脊髓的肾上腺α2受体及拮抗P物质的释放有关，也可能与外周神经的直接阻滞作用有关，对C纤维与Aa纤维产生可逆性的剂量依赖型抑制［8］。Massad等［9］报告右美托咪定能显著减少腹腔镜术后患者恶心呕吐的发生率，可能是其直接作用于中枢神经系统及α2受体而发挥作用。

综上所述，芬太尼、格拉司琼联合氯胺酮用于STT患者术后镇痛效果显著，且不增加患者恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制等副作用的发生率。

［1］ 钟源波，王 进，刘 莉，等．快速维护循环与重建呼吸在重症胸外伤患者救治中的效果［J］．广东医学，2014，35(11):1 696-1 699．

［2］ Skaga NO，Eken T，Hestnes M，et al．Scoring of anatomic injury after trauma:AIS 98 versus AIS 90--do the changes affect overall severity assessment?［J］．Injury，2007，38(1):84-90．

［3］ Asensio JA，Roldán G，Petrone P，et al．Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS gradesⅣandⅤcomplex hepatic injuries:trauma surgeons still need to operate，but angioembolization helps［J］．J Trauma，2003，54(4):647-654．

［4］ Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al．Continuous lowdose ketamine inproves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery［J］．Anesth Analg，2008，107(3):1 041-1 044．

［5］ 翁迪贵，杨春妮，卓庆亮，等．小剂量氯胺酮对芬太尼术后静脉镇痛效果的影响［J］．临床麻醉学杂志，2006，22(1):81-82．

［6］ 何建伟，龚文魁，李 丽．微量氯胺酮加强舒芬太尼的静脉镇痛效应［J］．中国疼痛医学杂志，2011，17(11):674-677．

［7］ Chrysostomou C，Schmitt CG．Dexmedetomidine:sedation，analgesia and beyond［J］．Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4(5):619-627．

［8］ 易利丹，彭六保，谭重庆，等．新型镇静镇痛药-右美托咪定［J］．中国新药与临床杂志，2011，30(1):5-10．

［9］ Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al．A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery［J］．Saudi Med J，2009，30(2):1 537-1 541．