降钙素原动态监测在指导重症急性胰腺炎抗菌治疗中的意义▲
2015-01-22罗裕锋梁小仲
罗裕锋 瞿 嵘 梁小仲
(广东省惠州市中心人民医院重症医学科,惠州市 516001,E-mail:xnlyluo@163.com)
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床上常见的急腹症,依病情轻重分成轻症、重症两种,其中重症急性胰腺炎(SAP)约占10% ~20%,感染已成为大部分SAP患者主要死亡原因[1-2]。SAP常可导致全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),判断其是否并发感染及其严重程度存在困难。如何及时、准确地判断SAP合并感染并尽早使用抗菌药物是临床关注的热点。近年有研究认为降钙素原(procalcitonin,PCT)是判断细菌感染的重要标记物,可作为指导重症肺炎、脓毒症等感染性疾病应用抗菌药物的参考指标[3-4]。本研究旨在探讨血清PCT动态监测在SAP患者抗感染治疗中的指导意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究获得广东省惠州市中心人民医院医学伦理委员会批准,患者或其法定监护人充分知情并签订知情同意书。选择2013年5月至2014年4月我院ICU收治的SAP患者75例,均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组关于SAP的诊断标准[5]。其中,男性56例,女性19例,年龄23~62(41.3±18.2)岁;按随机数字表法将75例SAP患者分为试验组38例和对照组37例,两组患者年龄、性别、急性生理学和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)、急性胰腺炎严重程度(Ranson)评分、疾病严重程度的序贯器官衰竭评估(SOFA)评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗:禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、补液、镇痛以及营养、支持等。试验组每天监测患者血清PCT浓度(双抗夹心免疫化学发光法测定),早期不给予预防性抗生素治疗,在患者出现感染症状体征且 PCT 值 >0.5 μg/L[6]时开始给予抗感染治疗,症状体征改善且PCT值<0.5 μg/L超过3 d或PCT值下降90%基础值并持续3 d则停止抗菌治疗。对照组患者根据临床感染的症状体征、辅助检查等由医师指导应用抗菌药物,至感染的临床症状体征消失3 d后停用。
1.3 观察指标 观察两组抗菌药物使用时间、抗菌药物累计消耗量(cDDDs)、ICU住院时间、总住院时间、住院费用、病死率。
1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用率(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料 两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分,Ranson评分、SOFA评分及所使用抗生素类别分布比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组SAP患者基本资料
2.2 两组各观察指标比较 实验组抗菌药物使用时间、ICU住院时间、总住院时间明显短于对照组(P<0.05),cDDDs、住院费用明显少于对照组(P<0.05),见表2。实验组死亡7例(18.4%),对照组死亡8 例(21.6%),两组病死率比较,差异无统计学意义(χ2=0.120,P=0.729)。
表2 两组患者各观察指标比较(x±s)
3 讨论
重症急性胰腺炎常表现为SIRS、脓毒血症,合并感染时临床表现与常规实验室检查缺乏特异性,常延误感染诊断及治疗,易进展至 MODS[7-8]。在治疗急性胰腺炎患者时常规预防性使用抗菌药物大多临床医生仍持反对观点。研究认为诊断急性胰腺炎合并感染由于缺乏证据支持,而且抗感染治疗存在潜在副作用,所以抗菌药物的应用应该局限在那些有感染临床诊断的患者[9-10]。目前,细针抽吸活检(FNA)仍是确诊胰腺感染的金标准[11]。但活检术对技术设备和术者经验要求高,并且风险大、成功率低、易发生并发症,临床应用有很大的局限性。目前临床检测的许多炎症指标在鉴别胰腺感染和SIRS中的价值很小[12]。随着全球耐药菌逐渐增多,如何合理使用抗生素是我们面临的艰难选择,我们迫切需要一个有效的炎症指标及时、准确的诊断SAP合并感染,从而指导临床合理使用抗菌药物,控制抗菌药物累计消耗量,有效控制感染,减少抗菌药物的滥用。
有研究表明,PCT作为细菌感染的标志物,在严重感染(如脓毒症或败血症)时其水平迅速升高,并与SIRS严重度呈正相关,与感染的严重程度一致,应用抗生素控制感染或采用手术清除感染灶治疗有效后,PCT水平迅速下降[13]。因此,动态监测PCT水平可以评估有否细菌感染及感染的严重度,据此决定是否需要应用抗生素治疗。在SAP患者中,胰腺和胰腺外感染是导致患者死亡的第二个因素,监测PCT水平能预测胰腺感染、坏死[14-17]。但目前有关在急性胰腺炎患者中,监测PCT水平指导应用抗菌药物的研究报告较少,如何使用最少量抗菌药物而达到有效控制感染是临床工作者追求的目标。本研究动态监测PCT水平变化,以指导SAP患者抗感染治疗,当患者出现感染症状体征,并且PCT值>0.5 μg/L时开始给予抗感染治疗,症状体征改善且PCT值<0.5 μg/L超过3 d或PCT值下降90%基础值并持续3 d时,则停止抗菌治疗。结果显示,试验组抗菌药物使用时间、cDDDs、住院治疗时间、住院费用均短于(少于)对照组(P<0.05),表明根据患者PCT水平,指导抗生素的应用可明显减少抗菌药物使用时间及抗菌药物累计消耗量,更有针对性的分配有限医疗资源,且没有明显不良后果,但由数据分析来看,并不能改善患者预后。
总之,动态监测SAP患者血PCT水平变化来指导临床抗菌药物的应用,可显著减少抗菌药物使用时间及使用量、减少住院时间并降低住院费用。
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