孤独症谱系障碍儿童执行功能干预研究▲

张秋月 李艳玮 王凤梅 朱玲春 禹东川

(东南大学学习科学研究中心，南京市 210096，E-mail:zhangqiuyue900831@163．com)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一种以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍［1］，目前其发病率呈快速上升趋势［3］。执行功能是认知的高级功能，已有研究证实ASD患儿执行功能缺陷［3］，且其临床症状与执行功能缺陷有密切联系［4］，因此对ASD患儿进行执行功能训练有重要意义，但目前国内外对ASD患儿开展执行功能训练的研究报告较少，并且对康复训练效果评价尚缺乏形成性评价。本研究观察执行功能干预对ASD患儿的影响，并在干预过程中引入形成性评价。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2011年9月至2014年12月在南京某孤独症康复中心进行康复训练的ASD患儿12例，儿童孤独症评定量表［5］评分≥30分，符合美国精神障碍诊断统计手册第4版［6］诊断和分型标准。排除智商低于70的患儿。12例患儿中，男10例，女2例，年龄4～6岁。按随机数字表法分成实验组与对照组，每组6例，两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。在实验前均与患儿家长签订知情同意书。

1．2 干预方法 对照组和实验组均在孤独症康复中心接受常规的培智、康复训练。实验组儿童在接受上述训练的同时进行执行功能训练，30 min/d，每周训练5次，训练12周，共60次。训练工具采用执行功能训练系统，涉及抑制控制能力、工作记忆、认知灵活性3个方面，其中，抑制控制能力采用Stroop、Go/No-Go范式，工作记忆采用N-back范式，认知灵活性采用平板上的威斯康星卡片［7］，对儿童进行一对一训练。

1．3 观察指标 评价两组干预前后的执行功能、注意力及形成性，并进行家长访谈。

1．4 执行功能评价方法 执行功能的评价工具采用本课题组制订的基于平板的执行功能评测系统［7］，包括抑制控制能力、工作记忆、认知灵活性3方面。其中，抑制控制能力测评采用Go/No-Go范式［8］，评定被试点击正确率。抑制控制能力、认知灵活性的评价是观察患儿完成任务的正确率。工作记忆评价采用One-back范式［8］，记录患儿连续回答正确的最大次数。

1．5 注意力评价 采用平板上舒尔特方格测验［9］，分为3×3、4×4、5×5共3个难度测验，完成时间自动录入数据库，采用SQLiteSpy查看并导出。观察患儿正确完成任务所用的时间，时间越短，注意力越好。

1．6 形成性评价 形成性评价是对执行功能训练的实验组患儿的行为表现、掌握学习内容情况进行量化评分，参考朱瑞［10］方法制订形成性评价方法，成绩满分为100分。评价内容为:(1)围绕ASD儿童核心症状(包括配合度、注意力持续时间、问题行为、刻板及行为重复、言语沟通、目光接触等指标)行为表现评价，共计60分;(2)被试掌握学习内容程度的评价，共计40分。

1．7 家长随访 采用自编的半结构式访谈内容表进行随访，包括儿童参加训练前后行为、语言、注意力、情绪等方面的变化。

1．8 统计学分析 采用SPSS 20．0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，使用独立样本t检验和配对样本t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 干预前后两组ASD儿童各项指标评价结果比较

(1)执行功能评价:干预前两组抑制控制能力、认知灵活性、工作记忆评价指标比较，差异无统计学意义(P均＞0．05);干预后，对照组上述各评价指标与干预前比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，而实验组干预后，抑制控制能力、认知灵活性均明显提高(P均＜0．05)，但干预前后工作记忆情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05);干预后，实验组儿童认知灵活性好于对照组(t=4．922，P=0．001)，其余指标两组比较差异无统计学(P＞0．05)，见表1。(2)注意力评价:干预后，实验组儿童完成舒尔特方格3×3、4×4、5×5测验任务的时间均明显短于干预前(P均＜0．05)，对照组干预前后比较，差异无统计学意义(P均＞0．05)，两组干预前比较，差异无统计学意义(P＞0．05);干预后实验组完成测验任务的时间明显短于对照组(P＜0．05)。见表2。

表1 干预前后两组ASD儿童执行功能评价结果比较(x±s)

表2 干预前后两组ASD儿童注意力评测结果比较(x ± s，s)

2．2 实验组干预前后形成性评价比较 实验组在干预过程中，形成性评价评分呈上升趋势，并且在干预后期趋于平稳。干预后12周，形成性评价评分为(84．50±7．50)分，明显高于干预第1 周的(65．33 ±8．43)分(t= －5．422，P=0．003)，见图1。表明实验组儿童的行为表现逐渐好转，表现为配合度提高、干预活动表现好、言语沟通提高、问题行为减少等。

图1 实验组儿童形成性评价评分

2．3 家长随访 实验组家长普遍反映，儿童在家中变得更愿意与人亲近、互动，能表达的词汇、句子更丰富;注意力比以前更持久，识别数字、图形等能力增强;刻板行为、异常行为减少，能听从指令。

3 讨论

3．1 干预后ASD儿童执行功能、注意力明显改善 本文结果显示，经过干预，实验组ASD儿童执行功能得到显著提高，其中抑制控制能力、认知灵活性进步明显，工作记忆也有一定改善。有研究表明，ASD儿童的抑制控制能力和认知灵活性经过训练后可得到显著提高，从而减少刻板行为［11］，但工作记忆很难通过训练来提高［12－13］。本研究与上述研究结果一致，同时本研究也发现，工作记忆干预结果的个体差异较大，接受干预后大多数儿童的工作记忆明显提高。ASD儿童抑制控制能力相对正常儿童较差，认知灵活性也有损伤［11］。重复行为、狭隘兴趣以及装扮能力缺陷等临床症状均与执行功能缺陷有关，因此经过有针对性的个性化干预，能提高受损的执行功能，这对ASD儿童的康复意义深远。另外，接受执行功能干预的儿童注意力显著提高，这与很多研究结果相符，如Klingberg等［14］研究结果发现7～12岁ASD儿童经执行功能训练后可显著提高注意力。执行功能和注意力往往密不可分，正是由于ASD患儿缺乏抑制控制能力，导致无法抑制无关刺激，难于集中注意力;反之，执行功能的自我管理和控制，使个体可以长时间的处理更多更复杂的信息，而这对于其注意力的维持是不可或缺的。

3．2 干预后ASD儿童形成性评价明显提升 接受干预后，实验组ASD儿童形成性评价评分显著高于干预前，并呈平缓上升趋势，这表明执行功能干预对ASD儿童有明显效果，且效果稳定。ASD儿童大多情绪不稳定，形成性评价情况会随着情绪波动而出现起伏。课堂上宜既进行执行功能训练，同时也关注ASD儿童在配合度、问题行为等与孤独症核心症状相关方面的表现。

3．3 干预后ASD儿童日常表现 在随访中，家长反馈儿童经过执行功能干预后，在日常生活中语言、认知、情绪、注意力等方面都有较明显改善。这进一步表明，执行功能干预不仅在课堂上有效，在日常生活中也表现出比较好的效果。

综上所述，执行功能干预可改善ASD儿童的抑制控制能力、认知灵活性和注意力等，但对于工作记忆的改善效果甚微。但本研究受时间、合作机构等条件限制，并且被试样本量较少，研究结果存在一定的局限性，是否长期维持也值得进一步跟踪研究。

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