心电图在诊断急性心肌梗死中的作用

王秀芳

（海南省农垦三亚医院功能科，海南三亚572000）

心电图在诊断急性心肌梗死中的作用

王秀芳

（海南省农垦三亚医院功能科，海南三亚572000）

急性心肌梗死临床表现为急性循环功能障碍、胸骨后疼痛，心力衰竭，心律失常，白细胞计数升高，发热，血清中心肌损伤标记酶水平升高［1］及心肌损伤、缺血、坏死等一系列的心电图改变［2－4］。急性心肌梗死可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，病死率高。因此，快速、准确的诊断急性心肌梗死并予以及时，有效的治疗对预后至关重要［5］。急性心肌梗死的心电图具有特征性改变及规律性演变，适用于急性心肌梗死的诊断、分期及预后的判断。心电图在全世界每一个医疗机构中，是医疗检查最方便、也是最常用的一种检查方法。20世纪初期，由荷兰EINTHOVEN标记出心脏微弱波动的电动图，迄今为止，已有近一个世纪的历史。心电图负荷试验、动态心电图、食道导联心电图、心电图负荷试验等都从它应用发展而来的。同时，它在其它心脏相联系的检查方法中，发挥着不可替代的重要作用。如心脏超声心动图、冠状动脉CT等。都不能离开ECG提供的心动周期参照。

1 AMI诊断标准

心肌坏死的生化标志物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降或CK－MB的迅速上升与回落（至少有一次数值超过参考范围上限的百分位），并出现一下至少一项的心肌缺血的证据（1＋1模式）：①心肌缺血的临床表现及症状；②心电图出现病理性Q波；③心电图提示心肌缺血的最新改变，即新的ST段改变（抬高或压低）或新发左束支传导阻滞（LBBB）；④冠脉介入治疗术后；⑤影像学显示新的心肌活力丧失或节段性室壁运动异常［6，7］。

2 典型AMI心电图改变

心肌梗死典型的心电图特点，临床常表现为：①面向心肌梗死区域，所记录的导联常出现病理性Q波；②面向损伤区域，所记录的导联ST波段，弓背向上增高；③面向缺血区域，标记的导联T波倒置；④背向心肌梗死区域，标记的导联R波抬高，ST段压低及T波直立并增高［8］。病理性Q波，严重的心肌缺血，会使心肌细胞发生改变、坏死，使面向坏死区域的导联出现Q波异常［9］。所以说心肌梗死的心电图中，出现Q波异常是心肌坏死的重要标志。ST段抬高，急性心肌梗死时心电图中出现的ST段抬高即是心肌损伤的标志，随病程的发展，ST段逐渐下降，即有可能表现为ST断压低。T波改变，急性心肌梗死时心电图中出现的T波改变是心肌缺血的标志，是冠状A急性闭塞后，最早出现的心电图改变。在心肌梗死出现以前，首先出现暂时的心膜下心肌缺血，迫使面向缺血区域的导联发生T波异常升高。

3 不典型AMI心电图改变

不典型的AMI主要是指临床表现不典型或者是心电图改变不典型，常容易出现临床误诊、误治。临床表现不典型，主要表现为，无明显胸痛，出现胸痛以外的异位疼痛或其他症状。其机制可能是患者痛阈较高，对疼痛耐受力强，体内β内啡肽分泌增加，高水平的β内啡肽在精神应急时具有镇痛效果［10］，心血管自主神经病变［11，12］；心电图改变不典型，多见于无病理性Q波，主要病因可能为：①心肌梗死面积过小，梗死深度小于左室厚度的一半，常没有病理性Q波，但是可见小Q波或等位性Q波或等位性Q波改变；②心肌梗死部位不典型，在常规导联上难以反映出或反应不明显，如左室高侧壁、心脏基底部及心内膜下梗死等等；③心肌梗死区域面积较大，但梗死涉及部位较多，产生的向量可能相互抵消，而且没有Q波［13］；④忽略超级急性损伤期，心电图微量变化，或及早期未发现心电图变化，但又没有及时复查；⑤合并心电图其它异常变化，掩盖了AMI改变［14，15］。

4 AMI以老年人为主，并有年轻化趋势

近年来急性心肌梗死患者的发病人群有向年轻化发展的趋势，但是老年人依然是患病的主要人群，美国约有60%的急性心肌梗死患者发生于65岁以上的人群，且30%以上发生于75岁以上的高龄患者［16］；各项临床研究证实年龄是急性冠脉综合征患者不良事件的强有力的独立预测因素，在调整了诸多因素后发现年龄每增加10岁发生院内死亡的风险便会增加70%［17］。年龄对冠状动脉血管的影响主要体现在随着年龄的增长，血管自然老化，高血压病、血脂紊乱、糖尿病、吸烟等环境因素的影响，致使动脉粥样硬化进行性加重，但是年龄又是动脉粥样硬化不可改变的主要危险因素之一，年龄导致粥样硬化的发生发展的机制考虑一下几个方面［18］：随着年龄增长，血管重塑，即管腔扩大，而心肌内膜、中膜增生增厚和心血管僵硬、弹性下降；心中膜血管平滑肌细胞不断向心内膜增殖、迁移、凋亡，部分形成泡沫，细胞沉积于心内膜下，在整个过程当中，同时伴有细胞钙通道功能失调，导致扭曲和血管钙化；随着年龄日渐增长，血管内皮细胞功能失调，内皮细胞依赖的血管舒张因子（carbon monoxide）减少，迫使血管的舒张、收缩平衡被打破。综合因素作用使得，患者年龄越大，他的冠状动脉病变支数越多，病变越严重。

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2014－05－09）

1007－4287（2015）06－1044－02