腹膜转移癌的影像学诊断研究进展

刘 璐，刘太运

（1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医学院附属医院放射科，甘肃 兰州 730020）

腹膜转移癌的影像学诊断研究进展

刘 璐1，刘太运2

（1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医学院附属医院放射科，甘肃 兰州 730020）

腹膜转移癌是恶性肿瘤细胞经血管、淋巴管转移至腹膜腔的最常见的继发性腹膜肿瘤，临床预后较差。目前国际通用术前腹膜癌指数来评估其转移程度，选择合适患者采用综合治疗新策略（CRS+HIPEC）可有效控制病情发展并降低死亡率，因此术前合理准确的影像学评估就尤为重要。本文综述了腹膜转移癌的影像学表现及临床常用的MSCT、DWI及PET-CT 3种影像检查技术在腹膜转移癌诊断中的研究进展。

腹膜肿瘤；肿瘤，转移；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像，弥散；正电子发射断层显像术

腹膜转移癌（peritoneal carcinomatosis，PC）被定义为恶性肿瘤细胞经血管、淋巴管转移至腹膜腔或者直接腹膜种植所致的最常见的继发性腹膜肿瘤。卵巢癌、胃癌和结直肠癌最易发生腹膜转移，发生率分别为71%、15%、10%［1］。PC临床预后较差，中位生存期为1～7个月［2］。国际上最新的综合治疗新策略［3-4］肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔热灌注化疗术（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）能延缓病情进展、明显降低死亡率，甚至能达到临床治愈，因此术前合理准确地评估PC就显得尤为重要。目前，MSCT、DWI和PET-CT已成为PC的主要影像检查手段，现就其研究现状予以综述。

1 MSCT对PC的应用价值

1.1 MSCT在PC诊断中的优势 MSCT已被公认为腹膜病变最主要的影像诊断手段，具有空间分辨力高、扫描时间短、运动伪影少、薄层扫描、多维显像、应用范围广等优势。Yan等［5］对PC患者术前各种检查手段比较评价后总结出，MSCT已成为PC患者术前的首选影像检查手段，联合增强扫描可明显提高微小病灶检出率，其敏感度提高25%、特异度提高78%。

据文献报道［6］国际医学界已成功召开了8届腹膜癌大会，统一了PC名称并把其作为一种区域性癌转移而不再是癌灶的广泛转移，用腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）作为判断PC程度的评判标准。公用Sugarbaker［7］评分系统，对腹盆腔9个区域及4个小肠区域的病灶大小、位置和数量进行评估，PCI＜20的患者通过接受国际上最新的综合治疗新策略（CRS+HIPEC），病情可明显得到改善。术前PCI的评估对选择合适治疗方案有重要指导作用。Esquivel等［8］通过研究临床结肠癌腹膜转移CT-PCI对比，证明术前CT与术中PCI的吻合度较高；梅列军等［9］也将MSCT增强扫描加MPR应用于PC的术前评估中，提示能够提高微小病灶的分辨力、检出率，有效指导患者行CRS+HIPEC治疗。

1.2 MSCT在PC诊断中的局限性 但有研究［1，9-10］表明，转移结节直径大小及位置主要影响CT检测的灵敏度，对术前PCI的评价较为重要，直径＜5mm的肿瘤在一些腹膜解剖位置上（脏器表面、左侧腹膜壁层及道格拉斯陷窝内等处）用CT检测灵敏度、敏感度和特异性也明显下降。Marin等［10］的研究已经证实，PC对直径＞5 cm的转移病灶，其灵敏度达89%，＜5mm时显著降低为43%。因此，对于转移灶直径＜5mm或一些特殊部位的病灶MSCT检出率较低。

1.3 PC的CT表现 由于腹膜腔的解剖位置和病变形式的复杂多样性，PC的影像学表现一直被认为是难点。正常腹膜的基本结构显示为线状，只有发生病变时才有明显的异常改变，直接征象是不同范围和程度的壁层腹膜不规则增厚超过2mm，并表现为种植在腹膜腔的不同形态的软组织影。Iafrate等［11］将其分为实性、囊性及囊实性3种类型，增强扫描呈明显强化，在大网膜处形成典型的“网膜饼样”等特征性表现。PC最常见的伴随征象为腹水，大多数腹膜转移患者都伴大量腹水，但有时腹水可掩饰部分较小病灶的显示。董国礼等［12］研究发现，PC患者发生腹水的概率高达81%，其中分房腹水占41.2%，表明在发现有局限性腹腔积液时特别是伴有分房要警惕邻近部位是否有肿瘤种植转移。

2 DW I在PC中的临床应用

2.1 DWI在PC诊断中的优势 MRI可多参数、多方位、多序列成像，尤其是DWI在腹部影像诊断中的广泛应用，能明显提高腹膜病变的检出能力。已有文献［11,13-15］证实，腹部常规扫描结合DWI，能明显提高对PC的检出率，尤其对肝脏、脾周的肠系膜、肠管浆膜表面及腹膜肿瘤有更高的对比度。PC的DWI表现为病灶扩散受限呈明显高信号且对比明显。Low等［3，16］研究显示，DWI与MRI增强扫描明显提高了肿物的检出率（16个解剖位置识别15个），尤其对一些特殊的解剖位置（如小肠和结肠的肠系膜、浆膜及道格拉斯窝内），联合检查方法提高了检出率。国外学者［1，17-19］也发现术前DWI-PCI与术中PCI对比无明显差异，与CT-PCI相比更能准确评估PC的范围。Roussel等［20］研究证明，DWI与MRI联合诊断PC可以弥补CT诊断的不足，特别对直径＜1 cm转移结节的检出率明显提高。DWI还能够通过ADC值定量测量。在ADC的定量参数图上，转移结节与正常组织相比表现为低ADC值及极低的信号强度。因此，DWI与ADC图相结合，并且与常规平扫图像一起观察，有利于提高对恶性肿瘤及其解剖学位置的诊断敏感性。但腹膜转移解剖位置复杂、范围较广且病灶较小，给ADC值测量时ROI的选择带来了极大的困难，目前还未找到相关文献对PC的ADC的测量限定有所提示。

2.2 DWI在PC诊断中的局限性 研究［21-22］表明，常规MRI联合DWI可明显提高PC的诊断敏感性及特异性。但DWI仍存在很多局限性，如背景信号过低，解剖细节分辨力及空间分辨力低，图像质量易受呼吸运动及磁敏感伪影的影响，导致DWI图像几何变形严重。囊肿和外科手术后的水肿会造成DWI上的高信号，主要由于T2的穿透效应ADC值较高，造成假阳性增高［23］。且定量的ADC值选取与b值有关，Roussel等［20］研究认为，高b值的DWI背景信号显示较好，可联合传统MRI为腹膜病变提供更多小病灶的细节显示，可提高PC患者术前诊断的敏感性和准确性。但目前国内外研究对b值的选择仍缺乏统一标准，以后研究的重点仍是统一扫描方法及数据分析标准化。

2.3 PC的DWI表现 研究表明［24-25］，CT及DWI联合检查能提供准确的术前腹膜转移的形态、位置、淋巴结肿大和腹水的情况。MRI与CT表现基本相似［12］：长T1长T2信号的腹水，壁层稍长T1等T2信号腹膜的增厚，可表现为不规则的带状、结节状、团块状；伴网膜及系膜污垢状、饼状或结节状改变；相对少见的腹腔内囊性或多囊性占位性改变。中等大小及较大的PC在脂肪抑制T2WI上呈中等或高信号，形态多样，可表现为结节状至肿块状，由于周围腹水的衬托可清晰显示。然而，小于1 cm的PC或弥漫性肿瘤播散在MRI平扫上很难显示。

3 PET-CT在PC中的临床应用

PET通过注射同位素标记的葡萄糖类似物18F-FDG来显示肿瘤组织中高糖代谢状态，可敏锐地检测腹膜腔内微小病变的代谢改变。PET-CT既能定性又能定位诊断，特别对腹腔内做不规则运动的器官脏器如胃肠道等显示较好，可发现壁层和脏层腹膜上微小的变化，总体上提高了弥漫性小病灶的发现率，诊断灵敏度显著高于MSCT［26］。PET显像可显示CT和MRI不易发现的部位或不易定性的软组织影，如腹膜、腹腔、盆腔等，可提高患者生存率。PET-CT显示PC时以盆腔、肝包膜周围和手术区附近显示居多，且炎性淋巴结也显示为高亮信号，造成小病灶较难显示及假阳性过高。PET-CT由于价格高、检查过程繁杂、辐射及设备条件紧缺等原因，临床应用相对受限，只作为CT的补充检查。目前关于PET-CT的报道文献较少，偏倚较大，造成假阳性率过高，可能会高估PET-CT对PC的诊断价值。

PC术前影像学合理准确地评估不仅有利于选择治疗方案，且可避免不必要的手术。MSCT检查虽然作为首选的腹膜病变的检查手段，但对PC的总体敏感度仅25%～37%［27］。MRI软组织对比度较好，解剖分辨力高，对于较小腹膜肿瘤及腹膜播散的诊断能力明显优于MSCT。常规腹部MRI结合DWI检查，能明显提高对PC的检出率。Fujii等［28］认为，在PC检测方面DWI比MSCT有更高的检出能力。DWI与PET的比较报道较少，结论仍然很有争议。研究［23］发现，DWI与PET相比有较高的检测能力和较低的假阳性率，DWI有高的敏感性，PET有高的特异性。

［1］Koppe MJ，Boerman OC，Oyen WJ，et al.Peritoneal carcinomatosis of colorectal origin：incidence and current treatment strategies［J］.Ann Surg，2006，243：212-222.

［2］Di Giorgio A，Naticchioni E，Biacchi D，et al.Cytoreductive surgey（peritonectomy procedures）combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy（HIPEC）in the treatment of diffuse peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer［J］.Cancer，2008，113：315-325.

［3］Low RN，Barone RM.Combined diffusion-weighted and gadolinium-enhanced MRI can accurately predict the peritoneal cancer index preoperatively in patients being considered for cytoreductive surgical procedures［J］.Ann Surg Oncol，2012，19：1394-1401.

［4］Elias D，Souadka A，Fayard F，et al.Variation in the peritoneal cancer index scores between surgeons and according to when they are determined （before or after cytoreductive surgery）［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38：503-508.

［5］Yan TD，Morris DL，Shigeki K，et al.Preoperative investigations in the management of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperative intraperjtoneal chemotherapy：expert consensus statement［J］.J Surg Oncol，2008，98：224-227．

［6］李雁.结腹膜癌研究之我见［J］.中国肿瘤临床，2012，29（22）：1685-1686.

［7］Levy AD，Shaw JC，Sobin LH.Secondary tumors and tumor like lesions of the peritoneal cavity：imaging features with pathologic correlation［J］.Radiographics，2009，29：347-373.

［8］Esquivel J，Chua TC，Stojadinovic A，et al.Accuracy and clinical relevance of computed tomography scan interpretation of peritoneal cancer index in colorectal cancer peritoneal carcinomatosis：a multi-institutional study［J］.J Surg Oncol，2010，102：565-570.

［9］梅列军，王林伟，周云峰，等.MDCT增强扫描加多平面重建技术诊断腹膜癌的影像学研究［J］.中国肿瘤临床杂志，2012，39（22）：1745-1749.

［10］Marin D，Catalano C，Baski M，et al.64-section multi-detector row CT in the preoperative diagnosis of peritoneal carcinomatosis：correlation with histopathological findings［J］.Abdom Imaging，2010，35：694-700．

［11］Iafrate F，Ciolina M，Sammartino P，et al.Peritoneal carcinomatosis：imaging with 64-MDCT and 3 T MRIwith diffusion-weighted imaging［J］.Abdom Imaging，2012，379：616-627.

［12］董国礼，雍良平，黄小华，等.腹膜转移瘤的影像学诊断［J］.实用放射学杂志，2006，22（12）：1463-1466.

［13］Klumpp BD，Aschoff P，Schwenzer N，et al．Peritoneal carcinomatosis：comparison of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging with surgical and histopathologic findings［J］. Abdom Imaging，2012，37：834-842

［14］王春美，张孟超，刘云霞.磁共振弥散加权成像在卵巢癌腹膜转移中的应用［J］.实用妇产科杂志，2012，28（3）：180-182.

［15］Bozkurt M，Doganay S，Kantarci M，et al.Comparison of peritoneal tumor imaging using conventional MR imaging and diffusion weighted MR imaging with different b values［J］.Eur J Radiol，2011，80：224-228.

［16］Low RN，Sebrechts CP，Barone RM，et al.Diffusion-weighted MRI of peritoneal tumors：comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings--a feasibility study［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，193：461-470．

［17］Reiner CS，Fischer MA，Hany T，et al．Molecular imaging of malignant tumor metabolism：whole-body image fusion of DWI/CT vs．PET/CT［J］．Acad Radiol，2011，18：940-946.

［18］Chen W，Jian W，Li HT，et al．Whole-body diffusion-weighted imaging vs．FDG-PET for the detection of non-small-cell lung cancer．How do they measure up［J］.Magn Reson Imaging，2010，28：613-620.

［19］李盛，李建斌，李强，等.磁共振扩散加权成像对腹膜转移瘤的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2014，24（1）：73-75，82.

［20］Roussel A，Thomassin-Naggara I，Darai E，et al.Value of diffusion-weighted imaging in the evaluation of adnexal tumors［J］. J Radiol，2009，90：589-596．

［21］Satoh Y，Ichikawa T，Motosugi U，et al．Diagnosis of peritoneal dissemination：comparison of18F-FDG PET/CT，diffusion-weighted MRI，and contrast-enhanced MDCT［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，196：447-453.

［22］Soussan M，Des Guetz G，Barrau V，et al．Comparison of FDGPET/CT and MR with diffusion-weighted imaging for assessing peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal malignancy［J］．Eur Radiol，2012，22：1479-1487.

［23］Kyriazi S，Collins DJ，Morgan VA，et al.Diffusion-weighted imaging of peritoneal disease for noninvasive staging of advanced ovarian cancer［J］.Radiographics，2010，30：1269-1285.

［24］Funicelli L，Travaini LL，Landoni F，et al.Peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer：the role of CT and［18F］FDG-PET/CT［J］. Abdom Imaging，2010，35：701-707.

［25］Kyriazi S，Collins DJ，Messiou C，et al．Metastatic ovarian and primary peritoneal cancer：assessing chemotherapy response with diffusion-weighted MR imaging--value of histogram analysis of apparent diffusion coefficients［J］.Radiology，2011，261：182-192.

［26］杨秋蒙，坂东悦郎，川村泰一，等．PET-CT诊断胃癌腹膜转移的临床价值［J］．上海交通大学学报：医学版，2007，27（5）：573-576.

［27］Whittaker CS，Coady A，Culver L，et al．Diffusion-weishted MR imaging of female pelvic tumors：a pictorial review［J］．Radiographics，2009，29：759-774.

［28］Fujii S，Matsusue E，Kanasaki Y，et al.Detection of peritoneal dissemination in gynecological malignancy：evaluation by diffusion-weighted MR imaging［J］.Eur Radioly，2008，18：18-23.

2014-06-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.037

刘太运，E-mail：liutaiyun002@126.com。