胃癌淋巴结转移的研究进展

孟祥福，王 雪，丁承宗

（1.山东省临沂市中医医院a放射科，b超声科，山东 临沂 276002；2.山东中医药大学附属医院放射科，山东 济南 250014）

综述

胃癌淋巴结转移的研究进展

孟祥福1a，王 雪1b，丁承宗2

（1.山东省临沂市中医医院a放射科，b超声科，山东 临沂 276002；2.山东中医药大学附属医院放射科，山东 济南 250014）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。术前了解胃癌周围淋巴结的分布及转移情况，对术前分期、术式选择及预后评估有重要意义。现综述影像学检查在胃癌淋巴结转移中的应用价值。

胃肿瘤；淋巴转移；诊断显像

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，由于饮食习惯及环境等因素的影响，世界各地发病率并不同，据统计，在亚洲国家如中国、日本和智利等国家，胃癌的发病率居消化道肿瘤的首位，而在印度、北美等地区，胃癌的发病率较低［1］。根据美国癌症协会的统计，在2008年世界范围内大约有73.8万人死于胃癌［2］。胃癌大多单发，好发于胃窦部，近些年，贲门胃底和胃体部的发病率也有上升趋势［3］。对于胃癌的治疗，最常见且最有效的方式是外科手术治疗。胃癌的外科治疗已有近百年的历史，最初的手术方式仅以局部切除肿瘤为主，效果非常不理想；随着对胃癌研究的不断深入，其手术方式有了更多的选择，手术范围也逐渐扩大。20世纪70、80年代，胃大部切除与淋巴结清扫术为胃癌根治术的标准。但在2010年，有研究［4-5］报道关于胃癌D1、D2根治术的15年随访记录，指出经过D2根治术治疗的胃癌患者，肿瘤局部复发率和胃癌相关死亡率均较低，但手术并发症发生率较高，且与并发症相关的死亡率也较高。很多患者在初次诊断为胃癌或手术时就已被证实存在淋巴结转移，这也是其预后不佳的重要原因［6］。术前了解胃癌周围淋巴结的分布及转移情况，对术前分期、术式选择及预后评估有非常意义。本文就术前对胃癌患者淋巴结转移的研究做一综述。

1 胃癌淋巴结的转移规律

由于胃部有丰富的淋巴组织，淋巴引流有多条途径和方式，根据日本胃癌研究学会制定的标准［7］，上腹部的淋巴结总共分为1～16组。胃的淋巴引流一般是从胃的初级淋巴结流向中间淋巴结，最后到达终末淋巴结。这些淋巴结被临床分为3站：1～6组淋巴结为第1站，7～11组淋巴结为第2站，12～16组为第3站。胃癌淋巴结的转移也一般按照淋巴结引流的顺序，由近及远，病灶相邻的淋巴结最常发生转移［8］。阚永丰等［9］报道，第3组淋巴结发生转移的概率最高，第 6组淋巴结转移发生率位居第2；第1～4组淋巴结转移常见于胃上部癌，第1、3、4、6、7组淋巴结发生转移常见于胃中部癌，第3～6组淋巴结发生转移常见于胃下部癌。此外，胃癌的淋巴结转移还与许多因素有关，如肿瘤的大小、生长部位、病理类型和生长方式等。

2 胃癌淋巴结转移的诊断方法

正确的术前分期对胃癌术式选择和预后评价都有非常意义，国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）所规定的胃癌TNM分期，是根据胃癌淋巴结转移的情况进行N分期。因此，需术前正确诊断淋巴结是否转移。随着影像技术的发展，利用影像检查判断淋巴结是否发生转移已成为临床对肿瘤正确分期及选择治疗方法的前提准备［10］。目前，检查胃癌淋巴结是否发生转移的影像学方法有超声内镜、CT、MRI及PET-CT等。

2.1 多普勒超声检查 彩色多普勒超声无创且简便易行，是诊断胃癌淋巴结转移的重要方法之一。转移淋巴结超声表现为呈不规则的圆形或椭圆形增大，淋巴结门的位置偏移或不易显示，结内实质呈欠均质较低回声。CDFI显示自淋巴结门入结内的血流多不规则，淋巴结内可见微小动、静脉供血，其血流丰富程度多为Ⅰ～Ⅱ级，淋巴结内动脉最大血流速度（54.0±4.8）cm/s，静脉最大血流速度（7.0±2.2）cm/s。蔡叶萍等［11］通过研究分析58例胃癌淋巴结转移患者的173枚转移淋巴结，发现在淋巴结内可取到微小的动静脉血流频谱，动脉最大血流速度49～59 cm/s，静脉最大血流速度5～9 cm/s，并认为胃癌患者胃周或腹膜后出现0.8 cm以上的淋巴结，对诊断胃癌伴淋巴结转移更有意义。

2.2 CT检查 传统CT由于受到技术的限制，在判断淋巴结转移时，往往以淋巴结短径＞10mm作为诊断标准，但其敏感性较低［12］。MSCT较一般螺旋CT速度更快，层厚更薄，在Z轴方向上分辨力有很大提高，图像有着较高的空间分辨力，在功能方面可行薄层重建和MPR，对胃周小淋巴结的检出率有明显提高。但MSCT对胃癌淋巴结转移的特异度和敏感度差异较大、稳定性不够［13-14］，目前仍未设定统一的诊断标准。转移淋巴结大小的阈值目前医学界尚无统一标准，多以短径为准，范围多在0.5～1.5 cm不等，阈值过小，CT诊断淋巴结转移的敏感度升高、特异度降低；阈值过高，诊断敏感度降低、特异度升高、漏诊率上升［14］。通常认为淋巴结短径＞10mm为转移淋巴结，但研究［15-16］表明，不同部位淋巴结大小不同，如膈脚后为6mm，贲门旁8mm，而以此标准检出转移淋巴结的特异度虽较高，但敏感度却较低。Fukuya等［17］以＞5mm为标准，淋巴结检出敏感度为75%、特异度为42%。如将淋巴结＞8mm判定为转移，其检出敏感度约74%，实际上较小的淋巴结也可能已经发生转移，而炎性反应造成的淋巴结增大，直径亦可＞10mm，因此CT无法仅从形态学上判定是否为淋巴结转移，对淋巴结的检测也有局限性［18］。

2.3 MRI检查 近年来，随着MRI技术的不断发展，其在判断胃癌的TNM分期及淋巴结转移方面的应用越来越广泛［19］。与CT相比，MRI具有更好的软组织分辨力，还可避免碘化对比剂的肾毒性作用、无电离辐射［20］。研究［21-22］指出，MRI可显示胃壁的多层结构，对胃的全貌有直观的认识。MRI扫描范围较大，胃周边的脏器如肝、胆、胰、脾等都能很好地显示，可较准确地判断病变的范围及对周边脏器的侵犯情况，有助于胃癌的诊断。MRI不足之处：存在运动伪影、缺乏合适的口服对比剂、对早期胃癌的判断有一定难度［23］；对于一些小的淋巴结病变，单纯的MRI形态学检测也难以发现，特异性和敏感性较低。

DWI可通过区分肿瘤病变区和正常组织内部水分子弥散运动状况，来观察病变细胞的微观变化，包括细胞膜的完整性和组织结构特点等，进而行定性和定量分析［24］，已逐渐被用来鉴别淋巴结的良恶性改变。Sumi等［25］首次利用DWI对颈部淋巴结进行检测，指出ADC值的变化有助于转移性与非转移性淋巴结的鉴别。ADC值的阈值可作为良恶性淋巴结的鉴定标准，但其阈值标准并不一致［26-27］。

2.4 PET成像 PET成像是通过放射性示踪剂对活体生物体内代谢活动进行示踪的影像技术，常用的示踪剂大多以正电子发射核素进行标记，如18F、11C、13N等［28-29］。当机体存在恶性肿瘤时，肿瘤细胞的DNA合成和葡萄糖代谢与正常细胞相比明显增加，PET图像上可表现出差异。有研究［30-33］利用氟脱氧葡萄糖标记行PET检测，对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断敏感度、特异度及准确度达到65%～100%、74%～95%及89%以上。但国外有学者［34］研究表明PET检测胃癌淋巴结转移的敏感度较低，不易区分离肿瘤较近的淋巴结。

随着技术的不断进步，胃癌的诊断及治疗方法不断改进，但目前仍没有一种理想的检查方法来确定胃癌淋巴结是否发生转移。当下已知的检查手段都有各自的优缺点，临床多是多种检查方式联合应用。另外，前哨淋巴结概念的引进可更好地对胃癌淋巴结的转移进行定位、定性。一些高分子材料包括纳米微粒和量子点等先进手段，也必将为胃癌淋巴结转移的诊治提供帮助。

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2014-04-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.034

孟祥福，E-mail：376229494@qq.com。