高血压脑出血误诊高血压脑病26例分析

肖展翅 王洲羿 吴雪花 周 刚 王佳君

湖北黄冈市中心医院神经内科 黄冈 438000

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是其主要病因。部分高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH），主要表现为头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，局灶性体征较轻，临床表现不典型，易误诊为高血压脑病（hypertensive encephalopathy，HE）［1］。自2004-01以来，本院26例误诊为HE，约占同期HICH的0.58%。现报告如下。

1 资料与资料

1.1 一般资料 本组26例，男19例（73.08%），女7例（28.92%）；年龄42～76（54.2±10.8）岁，就诊时病程0.5～24h，平均（6.5±8.7）h。既往病史：26例均有高血压史，合并冠心病8例，糖尿病6例，高血脂10例，偏头痛4例。活动时发病20例，休息时发病6例。

1.2 临床表现 入院时血压160／95～180／120mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）9例，≥180／120mmHg 17例；26例均有中重度头痛，头昏8例，呕吐22例，意识障碍18例，眼底视乳头水肿或眼底出血10例，颈强直5例，失语6例，轻度构音障碍6例，偏盲5例，轻偏瘫12例，癫痫发作6例。

1.3 医技检查 所有病例于入院后3h～4d行脑CT检查，均提示脑出血，20例发病2周后行CTA检查排除血管畸形及动脉瘤。其中，颞叶出血4例，出血量26～45mL；枕叶出血3例，出血量24～38mL；顶叶出血3例，出血量28～40 mL；额叶出血2例，出血量为22mL和25mL；外囊出血7例，出血量为23～36mL；脑干出血1例，出血量4mL；小脑出血6例，出血量15～24mL；侧脑室受压15例，中线移位9例。出血量均采用多田公式计算：出血量＝0.5×最大面积层面长轴（cm）×最大面积层面短轴（cm）×每层厚度（cm）×层面数。

1.4 误诊及确诊经过 本组26例发病后到内科急诊，均误诊为HE，予以静脉用药控制血压、脱水降颅压处理，其中16例予以活血化瘀治疗，经治疗18例病情部分好转，8例继续加重。误诊时间为3～72h。所有病例在入院72h内行脑CT检查后确诊为HICH，均符合第4届全国脑血管病会议制订的诊断标准［2］。

1.5 治疗及转归 经脑CT检查确诊HICH后，全部停用活血化瘀药物，继续予以控制血压、降颅压治疗。其中6例行去骨瓣减压并血肿清除手术，2例行脑脊液侧脑室外引流术。按照全国第4届脑血管病学术会议制定的疗效标准进行疗效评定［3］，治疗1月时，基本痊愈7例，好转14例，无效3例，死亡2例，死因为脑疝形成致中枢性呼吸衰竭。

2 讨论

2.1 疾病概述 脑出血60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。60%的高血压ICH发生在基底节区、壳核及内囊，丘脑、脑干、脑叶、小脑齿状核各占10%。ICH的好发年龄为50～70岁，男性稍多于女性，冬春两季发病率较高，多有高血压史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰［4］。

2.2 疾病诊断及鉴别诊断 典型HICH诊断要点：（1）有高血压史，发病后血压进一步升高；（2）发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅高压症状；由于颅压高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，10%的病例有抽搐发作；根据出血部位及出血量引起局灶定位体征，如失语、构音障碍、偏瘫、偏身麻木、偏盲等；（3）脑CT提示脑实质内高密度病灶［5］。HE诊断要点：（1）有高血压史，短期内血压急骤升高，以舒张压为主（＞120mmHg）；（2）临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍，部分有偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统症状体征；（3）脑CT或脑MRI提示脑弥漫性或局灶性水肿［6］。二者均为高血压脑部危重并发症，起病急，临床表现相似，鉴别要点在于：（1）神经症状体征：HICH神经功能缺失体征固定并可加重，而HE经治疗后神经功能缺失症状体征迅速恢复，为一过性；（2）脑CT：HICH脑实质高密度病灶，HE脑实质可见低密度病灶［7］。

2.3 误诊原因 （1）知识面狭窄，对疾病缺乏了解：本组病例发病后以高血压、头痛为主诉到内科急诊就诊，入住心血管内科，年轻医师临床经验不足，对高血压的并发症HICH及HE鉴别不熟悉，未及时请神经科专科医师会诊，导致误诊的发生。此外，本组病例血肿多位于脑叶、外囊、小脑，即所谓“静区出血”，该区的局限性损害或受累，对锥体束未造成明显损害，肢体瘫痪可不出现或较轻［8］，使医生放松对HICH的警惕性，也是不可忽视的因素。（2）HICH及HE均为高血压并发症，起病急，起病前多有活动或情绪激动诱因，均有全脑及局灶性脑损害症状体征，前者表现为头痛、呕吐、意识障碍，后者常表现为失语、吐词不清、偏瘫、偏身麻木、偏盲，临床表现相似，是导致误诊的重要原因。此外，二者治疗相似，本组病例经控制血压及降颅压后大部分病情好转，也导致了误诊时间延长。（3）高血压并发头痛、呕吐、意识障碍等神经系统症状体征后，常规应行脑CT检查，以尽早明确诊断。本组病例未能及时行脑CT检查，是误诊的主要原因。脑CT检查是HICH确诊的金标准，发病后脑CT即可显示新鲜血肿的部位、大小、形态，是否破入脑室及蛛网膜下腔，周围有无水肿带，中线有无移位，精细CT还可以发现＜1mL的微小血肿［9］。而HE早期脑CT可正常或显示弥漫性、局灶性脑水肿［10］。

2.4 预防误诊措施 对于高血压并发头痛、呕吐、意识障碍等神经系统全脑症状患者，均应考虑HICH可能；对于存在偏瘫、失语、偏盲等神经系统局灶性体征，特别是经控制血压、降低颅压治疗后，局灶性体征仍存在或进一步加重者，则应高度怀疑HICH。凡是疑诊HICH患者，慎用抗血小板集聚及活血化瘀药物，应及时行脑CT检查以明确诊断，尽早采取措施防止血肿扩大，必要时手术清除血肿，以免患者病情恶化［11］。

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［5］吴江，贾建平，崔丽英，等.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：173.

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［11］Alqadri SL，Qureshi AI.Management of acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Curr Atheroscler Rep，2012，14（4）：322-327.