预见性护理在食管癌术后喉返神经损伤患者中作用

周秀芳 吴敏清 孟 君 刘东英

河南省肿瘤医院（郑州大学附属肿瘤医院） 1）胸外科 2）护理部 郑州 450008

食管癌三野淋巴结清扫（颈、胸、腹淋巴结清扫）术后可降低局部复发率，是目前倡导的主要术式。而颈部淋巴结清扫会增加食管癌患者喉返神经损伤的概率。其损伤会不同程度影响声门关闭而出现声音嘶哑，表现为进流食呛咳，影响术后咳嗽排痰功能，使痰液排出不畅及食物误吸呛入气管，增加形成肺炎的危险，严重影响患者预后。针对患者术后常见的并发症采取预见性护理，可有效防范术后风险的发生，提高治疗效果，促进患者早日康复，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010-01—2012-01行食管癌手术1 468例，术后发生喉返神经损伤患者35例为对照组。选择2012-02—2014-02行食管癌手术1 680例，术后发生喉返神经损伤患者36例为观察组。

入选标准：（1）年龄≤80岁；（2）体力状态Karnofsky评分≥80分；（3）病理学上确诊为食管鳞癌或腺癌；（4）经内镜、胸＋上腹部CT及PET／CT等检查综合确定临床分期为cT1-3N0-2M0（可以手术治疗）；（5）术前各项脏器功能检查评价可耐受相应手术；（6）受试者理解并签署知情同意书。排除标准：（1）晚期不可手术食管癌；（2）近6个月内发生过心脑血管疾病；（3）有严重并发症：糖尿病、心脏病、慢支肺气肿；（4）受试者无能力理解、签署知情同意书。2组均为择期行食管癌根治术的患者，基本情况差异均无统计学意义（P＜0．05），具有可比性。

1．2 方法 2组均采用胸外科护理常规方案，观察组在此基础上采取对术后并发症有预见性的护理，由责任护士对患者进行全面评估，找出患者现存的和潜在的护理问题，有针对性的制定预见性护理措施，对食管癌术后喉返神经损伤患者围手术期进行管理。

1．3 统计学处理 使用SPSS 16．0进行统计学软件处理，计数资料采用百分比（%）表示，χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生肺炎8例（22．86%），窒息3例（8．58%）；观察组发生肺炎3例（8．33%），窒息1例（2．78%）。2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

3．1 术前预见性护理对预防并发症的意义

3．1．1 病情评估：对患者进行全面检查，评估患者全身状态，观察是否合并其他基础疾病。加强对基础疾病的治疗和控制是减少术后并发症的有效措施之一。常规行肺功能检查，高龄患者需做血气分析，评估患者肺功能是否能耐受开胸手术，患有肺部感染或慢性阻塞性肺疾病的患者，辅以抗生素及祛痰剂或普米克令舒压缩雾化吸入，对控制肺部感染、减轻肺部症状很有效；呼吸功能较差者给予低流量吸氧提高组织氧含量；对合并糖尿病者，术前需检测空腹血糖及餐后2h血糖，空腹血糖维持在6．5mmol／L以下，通常餐后血糖控制在8～10mmol／L；进行营养筛查和评估，有针对性对其做好营养支持。将患者各项指标控制在正常范围内再手术治疗，可减少术后并发症。

3．1．2 术前指导：加强健康宣教，指导患者戒烟酒，保持口腔卫生。进行登楼梯训练、呼吸锻炼，练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，呼吸功能训练（吹气球、缩唇腹式呼吸和呼吸训练器的使用），可以显著改善心肺功能，预防并发症。

3．2 术后预见性护理在并发症管理中的作用

3．2．1 有效镇痛，提高患者对疼痛的耐受性：疼痛所产生的一系列病理生理变化会对患者的康复产生不利影响。食管癌除了手术切口创伤、肌肉韧带拉伤外，食管癌术后放置较一般引流管粗且硬的胸腔引流管随着呼吸持续刺激胸膜，故开胸术后疼痛是一种典型的急性持续性疼痛。对呼吸系统影响较大，患者因疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，易导致肺炎和肺不张。所以，术中除进行肋间神经冷冻治疗术外，还要重视患者的主诉，用疼痛数字评分表进行评估，根据疼痛程度使用镇痛泵或止痛药。必要时通知麻醉医生追加止痛药物。患者在使用止痛泵期间如出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应时，可遵医嘱使用一些对症药物，止痛泵不要轻易关闭，以免影响镇痛效果。患者保持半卧位，这种卧位由于重力作用使膈肌下降，扩大胸腔有利于减轻腹腔脏器对心肺的压迫，利于呼吸和引流，使患者感到舒适，减轻疼痛。胸带固定妥当，指导患者咳嗽、排痰时用手按压切口和胸部以减少牵拉引起的疼痛。早日拔管可以减轻患者痛苦。

3．2．2 加强术后监测和呼吸道管理：由于食管癌手术需要全麻，受气管插管、留置胃管的刺激，患者气道分泌物增多，黏膜纤毛细胞的清除功能下降，加上喉返神经损伤后使声带麻痹，使分泌物滞留在气管内，逐渐黏稠不易咳出。护理措施：（1）术后用多功能检测仪监测患者体温、血压、心电、呼吸、血氧饱和度，必要时查动脉血气分析，了解氧弥散和二氧化碳蓄积情况，观察呼吸频率、深度、呼吸音，对呼吸功能进行准确评估，及时发现病情变化并给予有针对性护理。（2）糖尿病并发症护理：此类患者术后易出现糖代谢紊乱、白细胞功能减退，易并发肺部并发症，对血糖实施监测，并控制血糖在理想范围内，使细胞代谢得以改善，负氮平衡得以纠正，进而有效控制并发症。（3）指导患者正确有效咳嗽排痰：掌握咳痰时机和方法，嘱患者深吸气，先轻咳一声后用力咳出痰液。对咳痰方法不正确者，反复示范或用吸痰管刺激咳痰，方法是将吸痰管送至咽喉部时，嘱其咳嗽，声门开放时再将吸痰管插入气管刺激患者咳嗽。另外可采取刺激气管引咳法，既患者取半卧位，护士用右手食指和无名指在胸骨上窝处轻轻按压气管，诱发咳嗽发射，均取得一定效果。痰液黏稠不易咳出者用普米克令舒或爱全乐或沐舒坦压缩雾化吸入，3次／d，必要时给予化痰药物，起到稀释痰液作用。经上述方法无效时，应及时鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。（4）对于痰多、咳痰无力者或痰多黏稠难以咳出反复行气管镜吸痰者应尽早行气管切开，同时做好气管切开的护理，必要时呼吸机辅助呼吸。根据患者痰标本的细菌培养结果及药物敏感试验选择合理抗生素。

3．2．3 加强胃管、营养管、进食的护理：食管癌术后由于胃的解剖位置发生了改变，失去了贲门防止反流的屏障功能；喉返神经的损伤易引起患者饮水进食易发生呛咳误吸；支配胃的迷走神经被切断，易引起胃排空不良。（1）延迟胃管减压时间：主要是防止胃内容物反流误吸入气管，应将胃肠减压由正常的4～5d适当延长至术后8～10d，护理时，确保减压有效，可每4h用20 mL的生理盐水冲洗胃管1次，并注意观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时通知医生处理。（2）食管癌术后发生喉返神经损伤患者因吞咽功能受伤，需要延长禁食时间，可通过营养管供给患者所需要的营养（食管癌术后我科常规放置十二指肠营养管）。①保持通畅：妥善固定，防止患者无意识的拔出或自行脱出；术后当日检查营养管是否盘在口腔内，用生理盐水20mL冲洗营养管，确保通畅；每次灌注前后均用温水冲洗管腔，以免食物残留在管腔内，腐败变质，阻塞管腔，影响灌注和增加感染的机会。②加强营养支持：灌注高热量、高蛋白、低脂肪易消化的流食，如百普力、能全力、瑞素或营养师（家属）制定的营养液。管喂期间将床头抬高30°～40°，管喂完毕后保持此位1h，防止体位过低食物反流发生误吸。（3）进食护理：患者能进食后指导其采用抬头进食，低头吞咽的姿势，可缓解呛咳现象。开始进食黏糊状饮食，再逐渐过渡到易消化的软食，避免辛辣、刺激、生、冷、硬食物。进食速度要慢，少食多餐勿过饱，避免引起反流、胸闷、气促等不适。终身睡眠时取高枕卧位，睡前2h勿再进食，勿弯腰和裤袋太紧，以免引起反流误吸。

3．2．4 加强术后健康教育，及时发现反流误吸：因误吸发生窒息可在短时间内引起死亡，需要及时发现并现场急救是关键。因此加强术后健康教育，告知患者和家属误吸的危险性和临床表现，及早识别，为抢救力争时间，指导患者不要一边吃饭一边说笑；不要进食豆腐脑，因该食物很滑易进入气管引起误吸致窒息。一旦发现误吸，立即停止进食和管喂，将患者头偏向一侧，拍背协助咳出异物，必要时用气管镜吸引，以保持呼吸道通畅。

食管癌术后喉返神经损伤患者易发生咳痰困难、进食后误吸致窒息、肺部感染致肺炎等并发症，通过预见性护理，对食管癌术后喉返神经损伤患者加强治疗过程护理问题的前瞻性评估，找出现存的和潜在的护理问题，制定针对性预见性护理措施：术前进行病情评估，加强基础疾病的治疗和控制、呼吸功能锻炼；术后有效镇痛，提高患者对疼痛的耐受性；加强术后监测和呼吸道管理；加强胃管、营养管、进食的护理；加强术后健康教育，及时发现反流误吸时的急救处理等措施，可降低食管癌术后喉返神经损伤患者肺炎、窒息并发症，使患者安全渡过围手术期。

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