重症神经疾病机械通气患者的撤机方案随机对照研究

魏海燕 朱 磊

江苏徐州市儿童医院重症医学科 徐州 221006

临床上，重症神经疾病患者出现呼吸衰竭后，进而导致呼吸泵直接受累，呼吸驱动力长时间严重不足，给患者健康和生命安全带来严重威胁。因此，及时适当地建立人工气道，应用机械通气，对于提高治疗效果具有重要意义。但在患者接受长时间机械通气后，呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率、病死率和医疗费用也随之增加，因此需要控制好患者机械通气的时间，选择科学的方式进行撤机处理［1］。其中，经验性撤机主要依靠医师临床经验进行，但可能因低估患者的呼吸能力而造成撤机延迟，程序化撤机根据客观的撤机流程、监测指标等进行撤机处理，但如果对患者自主呼吸能力判断不当，也有导致撤机失败的可能。本次研究中，选取2013-02—2014-02我院接受机械通气的重症神经疾病患者48例，对程序化撤机方案和经验性撤机方案在临床上的应用效果进行观察分析，相关研究结果报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2013-02—2014-02我院接受机械通气的重症神经疾病患者48例，脑血管疾病24例，病毒性脑炎10例，急性播散性脑脊髓膜炎14例，按照随机的原则将其分为对照组和观察组各24例，其中对照组男14例，女10例，年龄19～82岁，平均（58．3±3．5）岁；观察组男12例，女12例，年龄18～87岁，平均（59．7±3．8）岁。2组性别、年龄及机械通气情况上比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 纳入标准 （1）我院神经内科ICU 收治的机械通气患者，机械通气时间＞120h；（2）排除运动神经元病等神经系统变性疾病导致不可逆的呼吸衰竭患者；（3）气管插管＞2周但拒绝气管切开及各种原因放弃继续机械通气患者；（4）所有患者及其家属对本次研究知悉，并签署知情同意书。

1．3 判断标准 包括筛查试验合格标准、SBT 成功标准和撤机成功标准，均采用中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南（2006）》［2］。

1．4 方法 对照组：采用经验性撤机方案进行撤机处理，由具备撤机经验的主治医师决定撤机过程。观察组：给予程序化撤机方案进行撤机处理，具体撤机流程为：进行撤机试验，实施撤机前每天对患者进行1次筛查试验，筛选出具有自主呼吸能力的患者，不合格患者继续机械通气治疗，并继续筛查试验。然后对自主呼吸试验合格患者撤离机械通气，自主呼吸试验失败患者采用同步间歇指令通气＋压力支持通气模式，积极纠正影响撤机原因，然后逐步下调呼吸机参数，每4h进行1次，压力支持不变，每次降低频率2次／min，至频率为4次／min时保持频率不变［3］。每次降低压力支持2 cmH2O，至压力支持7cmH2O，出现任异常经处理后持续5 min无缓解则返回上一级。撤离机械通气标准为SBT 频率为4次／min且压力支持为7cmH2O［4-6］。观察记录2 组患者撤机时间和机械通气时间，同时对撤机成功率、VAP发病率、住院病死率、入住ICU 总时间等进行观察对比。

1．5 统计学方法 数据采用SPSS 13．0统计分析软件进行统计分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患者撤机情况 48例患者中35例患者完成撤机，其中对照组18例（75%），平均撤机时间（59．6±2．7）h，平均机械通气时间（412．5±15．6）h；观察组中撤机17例（70．8%），平均撤机时间（52．4±2．3）h，平均机械通气时间（286．5±10．7）h。

2．2 2组患者撤机效果比较 对照组中入住重症监护病房（ICU）的平均时间为742．6h，VAP 发病率为54．2%（13／24），住院病死率为20．8%（5／24）；观察组入住重症监护病房（ICU）的平均时间 为608．5h，VAP发病率为45．8%（11／24），住院病死率为12．5%（3／24）。组间对比差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

临床研究发现，重症神经疾病患者因中枢神经系统长期受累，导致意识障碍或呼吸衰竭而引起呼吸驱动力长时间不足，这些特征直接导致患者机械通气时间延长，撤机过程中主动配合度不足，加大了撤机的难度，长时间机械通气易导致VAP发病率增加，严重影响到患者的临床治疗和预后。对此，缩短机械通气撤机时间对患者具有重要意义。随着医疗技术的发展，程序化撤机方案在外伤手术、心脏疾病和肺部疾病中实现了广泛应用并取得较好效果，相对于传统的撤机方案，它可显著减少患者机械通气的时间。

程序化的撤机方案首先对患者进行自主护理试验，通过试验来了解患者是否达到机械通气撤机的条件，减少了人为判断的主观性，对患者自主呼吸能力的判断更加客观，同时弥补了意识障碍患者客观上不能主动配合的缺陷。对于试验合格的患者及时撤离机械通气，真正缩短了撤机时间，而对于试验不合格的患者可重新进入机械通气的调试流程，从而加强了撤机的安全性，使呼吸驱动力不足患者的撤机进程不断向前推动。本研究中，程序化撤机组在机械通气时间、入住ICU 时间上均少于经验性撤机组，表明程序化撤机方案可安全有效地缩短重症神经疾病患者的撤机时间，减少机械通气时间、入住ICU 时间，有效改善预后。

总之，程序化撤机具有客观的判断标准和规范化的操作步骤，临床医师可根据相应的判断标准进行撤机处理，使目标明确，操作简便，对于临床经验不足或相关专业知识薄弱的临床医师也易学习和掌握，适合在神经内科ICU 中推广应用。

［1］邬海燕，李勇诚，蒋军林，等．基层综合性医院COPD住院患者现状调查［J］．中国现代医生，2011，49（8）：32-33，35．

［2］胡丹红．呼吸训练治疗不同病程稳定期COPD 患者的研究［J］．中国现代医生，2012，50（1）：143-145．

［3］刘德新，王育珊，张东，等．长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究［J］．中国急救医学，2006，26（2）：81-83．

［4］Blackwood B，Aiderdice F，Burns KE，et a1．Protocolized versusnon．protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients［J］．Cochrane Database SystRev，2010，12（5）：66-69．

［5］Pelosi P，Ferguson N D，Frutos-Vivar F，et a1．Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients［J］．Crit Care Med，2011，39（6）：1 482-1 492．

［6］王有芸．机械通气患者肺部感染的原因分析及预防对策［J］．中国医学创新，2012，9（12）：156-157．