59例大型听神经瘤显微手术治疗的体会

全 斌

广西桂东人民医院神经外科 梧州 543001

随着影像学广泛开展，显微手术不断进步，听神经瘤的手术治疗效果也有了明显提高。大型听神经瘤的手术治疗目的由保存患者的生命转变为全切除肿瘤的情况下，保留面神经功能，提高生活质量。我院2006-01—2013-10对59例大型听神经瘤行显微外科手术治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2006-01—2013-10在我院住院治疗的大型听神经瘤患者59例，男38例，女21例；年龄22～68岁，平均（42．6±3．4）岁；病程0．5～10a，平均（2．8±0．7）a；其中单侧听神经瘤57例，双侧听神经瘤2例；临床表现：耳鸣、眩晕、听力下降、耳聋、听力减退或丧失、面部麻木、疼痛、轻度面瘫、抽搐、声音嘶哑、吞咽呛咳、行走不稳、视力下降、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。

1．2 影像特征 所有患者均行颅底薄层CT 和MRI检查，59例患者CT 增强扫描表现均有内耳道不同形态改变，绝大多数呈锥型或漏斗型扩大。MRI示肿瘤T1加权像上呈低信号或等低信号及等混合信号，T2加权像呈高信号或高、等混合信号，大多数可见肿瘤呈蒂状深入内听道，内耳门扩大，以内听道口为中心生长，增强后肿瘤实质部分明显均匀强化，囊变部分不强化。肿瘤直径3．7～5．5cm。

1．3 手术方法 经气管插管全麻后侧卧位，头部前屈，头架固定，使乳突位于最高处，用胶布把病侧肩向下肢方向牵拉。术中面神经电生理监测。采用患侧枕下乙状窦后入路，耳后1．5cm 处乳突后皮肤切口长8～10cm，约4．0cm×3．0cm椭圆形骨窗，上达横窦，外至乙状窦边缘；显露横窦和乙状窦，弧形剪开硬脑膜，释放桥池、延髓小脑侧池或枕大池内脑脊液，待小脑半球充分塌陷后暴露桥小脑角的肿瘤，用明胶海绵保护后组脑神经。如颅内压稍高，开颅前行侧脑室枕角穿刺，置管引流。术中必要时可切除小脑半球外1／3 脑组织，将蛛网膜与肿瘤分开，于肿瘤后壁切开肿瘤，吸除囊液，行瘤内分块切除减少肿瘤体积；先分离肿瘤下极与后组脑神经和小脑后下动脉之间的粘连，再分离肿瘤囊壁与小脑半球腹侧面和脑干粘连部分，在听神经三角找到面神经和听神经，沿肿瘤表面仔细分离受压变扁的面神经、听神经，妥善保护好面、听神经和脑干；然后分离切除肿瘤上极和前部，最后切除内听道肿瘤，若肿瘤与脑干粘连紧密，不强行分离切除残余肿瘤。手术过程在面神经监测下，操作细致、轻柔，尽量避免电灼，如止血用低电量电凝。术后创腔置引流管。

2 结果

2．1 疗效 59例患者，肿瘤全切除54例（91．53%），次全切除5例（8．47%）。面部神经解剖保留神经51例（86．44%），未保留8例（13．56%），无死亡。

2．2 术后并发症 吞咽轻度困难1例，瘤床血肿3例，发音嘶哑3例，共济障碍1例，三叉神经受损1例。5例残留肿瘤行γ刀治疗。

2．3 术后随访 所有患者随访1～6a，平均（3．2±0．2）a，根据House-Brackmann分级标准，Ⅰ～Ⅱ级32例（54．24%），Ⅲ～Ⅳ级17例（28．81%），Ⅴ～Ⅵ级10例（16．95%）。

3 讨论

听神经瘤起源于听神经鞘，是颅内神经瘤中最多见的一种良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%［1］。肿瘤向桥脑、小脑角内侧生长，占桥小脑角肿瘤的75%～95%［2］。最常见的症状为肿瘤压迫前庭神经造成缓慢进展的患者感觉性听力下降，病史可长达数年［3］。大型听神经瘤（最大径≥3cm）与重要的血管、神经、小脑及脑干毗邻，其生长部位隐蔽，解剖结构复杂，其手术难度较颅内其他肿瘤要大得多［4］。面神经麻痹和听力丧失是听神经瘤术后常见的并发症，全切肿瘤并完整保留面神经甚至听神经功能与术后患者生活质量的提高已成为神经外科医生所追求的最大目标。采用枕下开颅乙状窦后经内听道入路（suboccipital retrosigmoi d transmeatalapproach，SRT），可切除任何大小的肿瘤，最大程度的达到面部神经和耳蜗神经的解剖保留。大型听神经瘤显微手术切除肿瘤，最大限度保留神经功能，以提高患者术后生存质量，是当今神经外科医生最大的挑战。

3．1 手术入路选择 枕下乙状窦后入路仍是听神经瘤的最佳入路方法［5］。其手术入路优点为：（1）简单快捷，路径短，视野开阔，操作空间广泛，易于辨认解剖标志；（2）能提供良好的肿瘤-脑干界面清楚视野，尤其适合于大型听神经瘤切除；（3）均能达到充分暴露肿瘤，肿瘤与内听道关系完全显露，有利于面神经重建和听力保存；（4）采用小骨窗开颅，大大降低了脑组织暴露；（5）肿瘤全切率和面神经保存率较高［6］。但该手术入路也有缺点，如可能因过度牵拉小脑而引起小脑水肿、梗死、出血等，故需术中需耐心释放脑脊液，必要时切除小脑半球外侧1／3脑组织。

3．2 面神经保护 在面神经生理监测下，面神经的全程解剖是保留面神经功能的重要基础，大型听神经瘤往往对脑干造成相当严重的压迫和移位，但是面神经起始点不变，它只是随着脑干的移位而移位。术中尽可能保持蛛网膜的完整，切除蛛网膜外的肿瘤，可有利保护面神经。第四脑室侧孔处脉络丛前方即是面听神经的发出点［7］，是术中寻找面神经脑干端的重要标志。脑干侧肿瘤多数与周围的小脑半球和脑干及神经之间有一层蛛网膜，沿此层逐步分离肿瘤，边分离边用神经电生理技术监测，以确定面神经的走行。面神经在内听道的固定位置是内听道前上1／4 横嵴上方，垂直嵴腹侧，其下为蜗神经，背侧为前庭神经上、下支。因而要全切肿瘤，多需磨除内听道后壁，通过磨开内听道辨认内听道内的面神经后，再沿面神经内听道部分向脑干侧分离，以减少面神经受损机会。如粘连无法分离，可残留肿瘤包膜在面神经上，以保护面神经的功能。肿瘤全切与否固然重要，但相比神经缺失造成的患者生活质量下降，残余少部分肿瘤或包膜并非不可［8］。残余肿瘤术后γ刀治疗。

3．3 脑干保护 （1）部分肿瘤表面与脑干紧密粘连，如分离困难，不可强行分离追求全切。肿瘤与脑干粘连常见原因，是囊内残留瘤组织嵌入脑干，而非瘤壁与神经组织的粘连，因此瘤内容切除后，瘤体塌陷，瘤壁即松动；若粘连仍紧，让脑搏动将肿瘤推出，切不可从脑干上切除肿瘤［9］。一旦出现心率变慢，需暂停操作。（2）保护脑干相关血管：注意不要损伤小脑前下动脉、小脑上动脉及桥脑动脉；小脑后下或前下动脉分支常行走于肿瘤下极，发出分支参与肿瘤主要供血，电凝切断肿瘤供血动脉时应避免损伤主干和非肿瘤血管。不要轻易电灼肿瘤包膜上的任何血管，只能在确认是供瘤的血管后，才可在靠肿瘤端小心电灼切断。

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［3］闵有会，张辉，姜羽．大型听神经瘤的显微外科治疗［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（2）：59-61．

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［9］周良辅．神经外科手术步骤点评［M］．北京：科学技术文献出版社，2011：255．