碘比醇致低钠血症诱发癫痫持续状态1例

[摘要] 1例49岁男性患者，因胃壁增厚2 d予以碘比醇注射液行上腹部增强CT检查，3 h后发生意识障碍，先后两次全身抽搐，并伴有低钠血症，送入ICU后给予甘露醇、甲泼尼龙、咪达唑仑、丙戊酸钠对症治疗，后血钠迅速上升，抽搐未再发。5 d后患者治愈出院，随访6个月患者未再出现癫痫症状。根据国家药品不良反应监测中心推荐的关联性评价标准，评价为“可能”。在临床使用碘比醇等非离子型对比剂时仍需密切观察，以防假阴性和迟发反应，另外注射碘造影剂前嘱患者需多饮水并注意钠盐的补充，检查室中也应备好必要的急救器械及抢救药物，一旦患者发生不良反应，应及时对症处理和积极抢救。

[文献标识码] B

[文章编号] 1672–8157(2015)05–0319–02

[通信作者] 胡东军，男，主任医师，主要从事危重症医学方向的工作。 E-mail：hu-dongjun@163.com

[作者简介] 徐宇东，男， 医师，主要从事危重症医学方向的工作。E-mail：X514083783@163.com

One case of hyponatremia with epileptic state induced by iobitridol

XU Yu-dong 1, XU Jin-long 2, LV Zhi-gang 1, WANG Xiong-xiong 1, XU Li 1, CHEN Dan-qi 1, HU Dong-jun 1

(1. Department of Intensive Care Unit, the Second Hospital of Yinzhou, Ningbo　315100, China; 2. Department of Pharmacy, the Second Hospital of Yinzhou, Ningbo 315100, China)

[ABSTRACT] One 49-year-old male patient was given iobitridol injection for abdominal CT examination due to founding thickened stomach wall for 2 days. After 3 hours, the patient developed disturbance of consciousness and twice convulsions accompanied with hyponatremia. The patient was transferred to ICU and given mannitol, methylprednisolone, midazolam, sodium valproate. The blood sodium concentration increased quickly, while the convulsions didn't occur. After 5 days, the patient was cured and discharged. Epilepsy didn’t recur in the following 6 months. According to the criterion of the national adverse drug reaction (ADR) monitoring center, the relevance between iobitridol injection and this ADR for this patient was possible. During the use of nonionic contrast agents, close observation should be given to the patient in order to avoid false negative response and late response. Increasing intake of water before injecting iodinated contrast agents should be accompanied with sodium supplementation. The necessary emergency equipment and rescue medication should be ready in examination rooms in order to reply for accidental relevant ADR.

[KEY　WORDS] Iobitridol; Hyponatremia; Epilepsy; Adverse drug reaction

1　临床资料

患者，男性，49岁，既往体健，无癫痫病史，无药物过敏史，因体检发现胃壁增厚2 d，于2014年4 月10日于我院放射科行上腹部增强CT检查，检查前患者碘试验阴性，予碘比醇注射液（法国加柏股份有限公司，规格：35 g/100 mL，批号13WF015A）85 mL （2.5 mL·s -1）静脉应用，输液过程中患者并未出现特殊不适，约3 h后患者出现意识障碍，呼之不应，伴全身抽搐2次（分别持续约5 min及30 min），发作间隔约10 min，急诊头颅CT提示“两侧大脑中动脉密度偏高”。急诊电解质：钾3.53 mmol·L -1，钠120.1 mmol·L -1，氯86.6 mmol·L -1。急诊心肌酶谱：肌酸激酶798 IU·L -1，肌酸激酶MB同工酶18 IU·L -1，乳酸脱氢酶294 IU·L -1，α-羟丁酸脱氢酶207 IU·L -1。急诊血常规：WBC 15.40×10 9·L -1，N% 81.6%，Hb 151 g·L -1，PLT 218×10 9·L -1。血生化：Cr 59 μmol·L -1，ALT 67 IU·L -1，AST 206 IU·L -1。心肌肌钙蛋白T < 50.00 ng·L -1。急诊分别予地西泮10 mg及苯巴比妥0.25 g静脉推注，但患者癫痫症状控制不理想，后转入我科治疗。查体：T 36.5 ℃，HR 100次·min -1，R 22次·min -1，BP 151/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），患者意识模糊，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，四肢肌张力增高，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征可疑阳性。入科后予20%甘露醇250 mL，ivgtt；甲泼尼龙240 mg，ivgtt；咪达唑仑负荷剂量静脉推注10 mg，然后以5 mg·h -1的速度静脉微泵维持；丙戊酸钠以32 mg·h -1的速度静脉微泵维持；并给予营养神经、保护脏器功能等支持治疗。用药后患者癫痫未再发作且尿量充沛，4 h后停用咪达唑仑。血气分析：钠127.2 mmol·L -1，氯100.6 mmol·L -1。对症治疗后患者神志转清，对答切题，查体配合，生命体征稳定，神经系统无阳性体征。第2天查体：T 37.0 ℃，BP 110/70 mm Hg，HR 80次·min -1，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减，病理征阴性。血电解质：钾4.10 mmol·L -1，钠138.4 mmol·L -1，氯108.3 mmol·L -1，镁1.47 mmol·L -1，磷0.42 mmol·L -1。5 d后患者治愈出院，随访6个月患者未再出现癫痫症状。

2　讨论

随着现代医学技术的发展，CT检查及核磁共振检查在临床的应用增长迅速，对比剂造成的ADR也越来越多。同时人们也在努力寻找造影效果更好，毒性更低的对比剂。尤其是碘对比剂，经过多年的发展，从离子型到非离子型，从单体非离子型到双体非离子型，造影效果越来越好，毒性也越来越低。

目前，碘对比剂发生ADR的原因分析如下：1）对比剂本身的原因，与其离子化、渗透压、黏稠度以及毒性有关。2）给药方式：对比剂的浓度、剂量、速度和注入部位、预热等与反应的发生有关。3）患者体质：过敏体质、高龄、有无慢性疾病以及精神状态都与ADR的发生有重要关系 [1-2]。

碘比醇为非离子型碘对比剂，目前被广泛应用于临床，其结构上有六个羟基均匀分布在三碘苯的周围，侧链结构中存在有毒的甲基；碘比醇渗透压及黏滞度较离子型对比剂低，较正常血浆渗透压高。该药通过降低药物的化学毒性、渗透性等降低不良反应的发生率，但临床上仍发生较多的不良反应，一般症状较轻微，但也有报道导致过敏性休克等严重的药品不良反应 [3]。本文报道1例碘比醇致低钠血症诱发癫痫持续状态的病例，根据国家药品不良反应监测中心的关联性评价标准判定为“可能”，时间关联合理，为已知的药品不良反应，已有报道碘帕醇等碘对比剂导致癫痫发作 [4]和低钠血症 [5]，但碘比醇致低钠血症同时诱发癫痫持续状态则较为罕见。

碘比醇致低钠血症诱发癫痫持续状态的机制仍不确切，但碘比醇致低钠血症诱发癫痫持续状态证据较为确凿。辛春 [6]曾报道6例患者低钠血症导致抽搐，类似癫痫样大发作。本例患者肾功能良好，对其进行利尿处理，在未补充钠盐的情况下，血钠水平迅速上升，考虑钠盐提升速度不宜过快后未给予高渗盐水，这与使用碘对比剂前嘱多饮水而缺乏钠的补充是否有一定的相关性，仍需进一步研究。

综上，建议在临床使用碘比醇等非离子型对比剂时仍需密切观察，以防假阴性和迟发反应 [7-8]，另外注射碘造影剂前嘱患者多饮水并注意钠盐的补充，检查室中也应该准备必要的急救器械及抢救药物，一旦发生不良反应，应及时对症处理和积极抢救。