从胆论治冠心病的临床分析

赵振凯，王永刚，郑　刚，齐　婧，钟　伟，尚俊平，

高政涛1，2，李　欣1，2，刘雪萍1，2，张志国1

从胆论治冠心病的临床分析

赵振凯1，2，王永刚2，3，郑刚2，3，齐婧2，3，钟伟2，3，尚俊平2，3，

高政涛1，2，李欣1，2，刘雪萍1，2，张志国1

摘要：冠心病属于中医学“胸痹”范畴，冠心病临床病因较多，其发病多涉及心、肝、脾、肾等脏腑。本研究分析对胆心在生理、病理、经络、诊治等方面的研究，认为胆心之间具有密切联系，这对于进一步引起人们对胆心相关理论的重视，丰富冠心病的治则与治法具有一定意义。

关键词：冠心病；胆；心；临床分析

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]，属于中医学“胸痹”“心痛”病证范畴。中医学认为，心为五脏六腑之大主，其他脏腑病变常累及于心[2]。冠心病临床多从心、肝、脾、肺、肾论治，从胆论治较少。然而，人体是一个整体，胆、心之间也存在相关联系。目前认为，由胆系疾病引起的心系疾病主要有两种类型，一是胆道系统有疾病而心脏无器质性病变，一是既有胆系疾病又有冠心病，后一种情况在中老年人中多见[3]。本研究从胆论治冠心病机制理进行探讨，现浅析如下。

1胆与心的关系

1.1胆心生理相关《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”，是言心具有生血与行血之功。心主生血，意指心具有生血的作用，即所谓“奉心化赤”。胆为奇恒之腑，能贮藏、排泄胆汁，助饮食水谷化为水谷之精，水谷之精再化为津液和营气入于血脉，经心阳作用化为赤色血液。可见二者在生血方面具有密切联系。心主行血，推动血液运行以濡养五脏六腑，发挥脏腑正常的生理功能，其中也包括胆腑的正常生理功能。“胆气通于心”，胆气通畅，气机协调，则有助于心血运行。心为神之主，胆为神之枢[4]。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”，心藏神，为五脏六腑之大主，具有统帅人体生命活动和精神、意识、思维的作用，故胆腑也要在心神的主导下才能发挥其正常功能。而《内经》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”。是指在精神意识思维活动中，胆刚正不阿，具有助心判断事物、做出决断的作用。可见二者在调节神志方面相互协调配合。《素问·六节藏象论》又明确记载：“凡十一脏，取决于胆”。故而心之所以能任物，亦有赖于胆腑之调节。由此可见，胆、心在生理上相互协调、相互为用。

作者单位：1.陕西中医学院(陕西咸阳 712000)；2.陕西中医学院心脑血管病研究所；3.陕西中医学院第二附属医院心脑血管病中心

1.2胆心经络相联经络具有运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的作用，是人体结构的重要组成部分。胆、心经络相联，早在《内经》中就有记载。《灵枢·经别》：“足少阳之正，绕髀入毛际……循胸里属胆，散之上肝贯心，上挟咽，……合少阳于外眦也”。 《灵枢·经筋》曰：“足少阳之筋……上走腋前廉，系于膺乳”。此处膺乳即指心胸之气汇聚之处。《灵枢·经别第十一》则明确指出：“足少阳之正……别者，入季肋之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯心……”赵献可《医贯》又曰：“凡脾胃肝胆……各有一系，系于心包之旁，以通于心”。上述文献均明确记载了胆心之间经络相联。

西医之胆囊与中医胆腑乃同名同器[5]。相关研究也早已证明，胆心之间存在神经反射，心脏受T2-8脊神经支配，胆囊、胆总管受T4-9脊神经支配，胆心在T4-5脊神经处存在交叉。当胆道疾患引起胆囊压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节神经反射，及内脏-内脏神经反射的途径，首先刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛、收缩，导致冠脉血流量减少，引起心肌缺血缺氧，诱发心绞痛、心肌梗死等心系疾病[6]。胆、心之间的这种神经反射，就是现代医学胆心综合征的主要发病机制之一。符文彬等运用针灸从心胆理论出发治疗心系疾病取得较好疗效，也验证了胆心之间经络相属的事实[7]。

1.3胆心病理相关《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中。……是主心所生病者，目黄，胁痛”“胆足少阳之脉，……以下胸中、贯膈……循胁里，…… 其直者，从缺盆下腋、循胸，过季肋……是动则病口苦，善太息、胸胁痛、不能转侧”。《灵枢·邪气脏腑病型》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将补之”。《医学入门》中记载：心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤；胆病颤栗癫狂，宜补心。均明确指出了胆心之间病理上相互联系相互影响。心属火，为君；胆属木，为相。张景岳指出相火炽则君火亦炎，君火衰则相火亦败。即是指若肝胆气郁或湿热化火，火邪循经上犯，扰动心神，则易出现胸闷胸痛、心烦心悸、口苦咽干、烦躁不寐等症，此即为母病及子；若心火不能烛照万物，心火失却温煦鼓动之力，易于导致血液运行迟缓，痰浊瘀滞不畅，而致胆道阻塞、疏泄不畅，而出现腹胀纳差、恶心呕吐、消化不良等症，此即为子病及母。

胆道高压、胆道感染中毒、电解质紊乱以及内分泌紊乱也可以通过迷走神经反射或直接释放胆盐、内毒素、氧自由基等炎症介质而损害心肌，导致心肌代谢、电活动紊乱和冠状血管痉挛，从而引起黄疸心、心绞痛和心律失常等病症。同时，随着人民生活水平的提高，人们的饮食结构发生了较大改变。脂肪、蛋白质、糖类摄入过多，体内胆固醇积聚，加之缺少运动，使得胆石症和冠心病有相同的致病因素，即血脂代谢异常，特别是胆固醇的增高是形成胆石症和冠状动脉粥样硬化的共同基础[8]。所以二者在病理上具有密切的联系。

2从胆论治冠心病的临床诊治

2.1中医临床常见证型及治疗

2.1.1胆火扰心证情志不遂，胆气疏泄不及，郁结化火，则胆木之相火引动心主之君火，心火亢盛而发病。临床可见胸闷、胸痛、心悸等心前区不适，兼见头晕头痛，目赤耳鸣，烦躁不寐，舌红，苔黄，脉弦数。治疗当清胆泻火，宁心通脉。张明雪[9]运用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胆火扰心证所致冠心病，取得较好疗效。

2.1.2痰瘀互结证过食肥甘厚味，胆失疏泄，痰湿内停，痰阻血瘀，上犯心胸清旷之区，阻遏胸阳，心脉痹阻，而成胸痹。临证可见胸闷重而痛，痰多气短，肢体沉重，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌胖大，苔浊腻或白滑，脉滑。治疗当温胆化瘀，豁痰宣痹。王丹[10]运用疏肝利胆，活血化瘀治法自拟方加减治疗取得满意效果。

2.1.3胆气郁结、心脉瘀阻证情志失调，胆气郁结，气滞血瘀，血行失畅，脉络不利而致气血瘀滞而发胸痛。临床表现为心胸满闷隐痛，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀满，得嗳气则舒，苔薄或薄腻，脉弦细。治疗当利胆行气，活血通络。 宋越虎[11]运用大柴胡汤加减治疗胆胃不降，气机逆乱之胆心综合征具有很好疗效。

2.1.4胆气虚怯证胆气亏虚，行血无力，气血亏虚，心脉失养，心脉挛缩而发胸痛。临床可见胸闷、胸痛，心悸烦躁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，苔薄白，脉细略数或细弦。治疗当温胆凝神，宣痹通脉。方药常选用酸枣仁、茯神、龙骨、牡蛎、胆南星、竹茹、石菖蒲、夜交藤等。

2.2现代医学临床研究胆系疾病引起的心血管疾病较为常见，可以分为胆心综合征、胆源性休克、黄疸心等。临床表现主要有心前区疼痛、心悸、心音低钝，心电图一过性ST-T下降，T波低平或双向倒置、Q-T延长等心肌缺血性改变。目前西医对于胆道疾病所导致的心血管损害治疗，主要通过抗感染、手术及对症等治疗控制胆系原发病，同时采取保护心脏、处理心律失常等措施来防治心血管并发症的出现或出现器质性心脏病[6]。杨春萍[12]对65例胆心综合征患者抗感染治疗后，心脏症状均消失，心电图恢复正常。随访1年，无心脏不适症状。车玉英等[13]对386例胆心综合征患者经围术期治疗前后对比，心脏情况及心电图较术前显著改善，取得较好效果。

3结语

冠心病临床多从心、肝、脾、肺、肾论治，从胆考虑者较少。笔者在跟师临床中也发现，有一部分患者是以心系症状为主诉入院，然而经对心系疾病药物治疗后，患者症状并未明显缓解，经冠脉造影后也没有发现明确冠脉病变，但同时这些患者伴有胆结石、胆囊炎等胆系疾病，由此尝试在对心系疾病治疗的基础上给予胆系疾病治疗后，患者症状得到缓解。后经查阅大量文献资料发现，胆心相通机制前人多有论述。然而，尤其是近些年来，由胆系疾病引发的心系疾病越来越多，把胆系疾病误诊为器质性冠心病者不在少数。因此，这对于进一步引起人们对胆心理论的重视，对于临床冠心病从胆论治具有一定意义。

根据以上论述，胆、心之间无论是中医还是现代医学临床研究上，二者均有密切联系。但是，由于中医辨证较为复杂，尤其是对于一些伴有多器官损害的心系疾病。如何进一步准确辨主证、次证和兼证，进一步丰富治则、治法与方药，需要在临床中不断地摸索与积累。

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[13]车玉英，李景梦，张康泰，等.胆心综合征386例外科围手术治疗[J].心脏杂志，2003，15(4):342-343.

(本文编辑王雅洁)

收稿日期：(2015-01-12)

通讯作者：王永刚，E-mail：Wayoga3ng@hotmail.com

中图分类号：R541R256

文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.035

文章编号：1672-1349(2015)13-1560-03

基金项目：国家中医临床研究基地业务建设科研专项(No.JD2X2012144)，陕西省中管局科研项目(No.13-LC063)，陕西省教育厅科学研究计划(No.2013JK0814)，陕西省第五批重点专科心脑血管病科建设项目，国家中医药管理局重点专科心血管病科建设项目，国家中管局重点学科中西医结合临床建设项目