卡波西肉瘤

唐鸿珊吴保昌

·继续医学教育·

卡波西肉瘤

唐鸿珊1吴保昌2

卡波西肉瘤(kaposisarcoma，KS)又名多发性特发性出血性肉瘤(multiple idiopathic hermorrhagic sarcoma)，于1872年由Kaposi首次报道。

1 病理生理机制

KS的发病与人类免疫缺陷病毒转换基因、细胞因子和人类疱疹病毒－8型(HHV－8)有关。肿瘤染色M因子和扩散因子在KS的发病机制中也具有重要作用，它们常常与HIV转换基因产物和其他细胞因子(包括IL－1、TNF、IL－6、6FGF)共同作用。1

2 流行病学

2.1 经典KS 我国少见，主要发生于新疆地区。2

2.2 AIDS伴发KS 在AIDS的患者中KS是最常见的肿瘤，KS发病率达35%，随着联合高效抗逆转录病毒治疗(HAART)后发病率下降。

2.3 医源性KS 在移植受体患者中KS的发病率是正常人的400～500倍。

2.4 非洲KS 据统计在中非KS占癌症的10%。

3 临床特点

KS是多中心肿瘤，常有多发性血管皮肤和黏膜结节，可局限于皮肤、口腔、淋巴结或内脏，可从局限于四肢的皮肤表现迅速发展至广泛的皮肤和内脏疾病。在非AIDS患者中KS比较局限，很少累及淋巴结或器官。AIDS伴KS通常首先发生于躯干上部，迅速发展至皮肤和内脏，引起器官破坏和死亡。1

KS除了局部结节、局部侵袭和广泛淋巴腺病等常见类型，还存在许多变异型:斑块阶段、局限性斑块、外生性KS、浸润性KS、弥漫性淋巴腺病性KS(有广泛皮肤结节)、播散性皮肤与内脏KS、毛细管扩张、疤痕疙瘩型、瘀斑型、淋巴管瘤样或海绵样KS。

皮肤KS常先在四肢下端出现散在红色或紫色对称性斑块和结节，结节倾向扩大成半球形肿瘤。淋巴腺病KS属于临床侵袭型，常伴有广泛淋巴结和皮肤病变，好发于口面(79%)和腹股沟、生殖器部位(13%)，多见于非洲儿童，艾滋病的流行使淋巴腺型发病率大大增加。KS可以侵犯黏膜和内脏，有报道撒丁岛279例KS患者中36例有黏膜损害。口腔KS特别是在颚部能看到斑片、斑块和结节。内脏KS累计肠道最常见。3在一组艾滋病相关的患者中，最常见的受累器官是肺(37%)、胃肠道(50%)、淋巴结(50%)。Jakob等回顾评价20例非艾滋病发生的KS患者，发病部位大多局限于皮肤，无黏膜损害，很少累及淋巴结或器官，大多分布于地中海、意大利与中欧。

4 鉴别诊断

KS需鉴别的疾病包括蓝橡皮大疱性痣综合征、化脓性肉芽肿、丛状血管瘤、黑色素细胞痣、黑色素瘤、非内卷血管瘤、血管角化瘤、Stewart－Treves综合征、皮肤癌、结节性血管瘤、结节性肌纤维瘤、梭形细胞血管内皮瘤、Dabsko瘤、动静脉畸形、严重淤积性皮炎和杆菌性血管瘤。4

假性KS或肢端血管性皮炎是一种先天性动静畸形的四肢良性血管增生，有时发生紫色肿瘤，它们的临床和组织学类型很像KS，组织学可有毛细管和成纤维细胞的增生，血管外红细胞和含铁血黄素沉积，但它们少有狭窄的血管裂隙，倾向于保持局限性。CD34抗原的表达可在组织学上与KS区别，放射技术也有应用，包括手指血管造影。

杆菌性血管瘤(BA)临床和组织学上与KS相似。皮肤上典型BA是一个紫色血管肿瘤或一个像化脓性肉芽肿的结节，有时可伴溃疡。BA是巴东虫病(bartonettosis)的一种类型，开始即可有全身侵犯，如破坏骨髂、淋巴腺或肝功能障碍。组织学上像KS，用Grocott－methenamin银染色和Warthin－Starry染色在pH 3.2时发现细菌病原体。

5 组织病理

KS组织病理表现为正常的表皮和在网状胶元、网状纤维、梭形细胞和血管结构增生的真皮。血管中梭形细胞或微血管之间出现裂隙，血管外常见红细胞和含铁血黄素的巨噬细胞、多形性炎细胞浸润，偶见梭形细胞轻度或中度核多型性。其主要有两种组织学类型:(1)有相同比例的梭形细胞、血管裂隙和正常形态的毛细血管形成的混合细胞型；(2)有一种细胞显著增生(常为梭形细胞)的单核细胞型。KS倾向于从早期炎性斑块阶段发展到结节/斑块阶段。CD34、8因子相关抗原、荆豆凝集素及HLA、DR的染色，可确定KS的诊断。KS在淋巴结和内脏所见与皮肤KS相似。

6 病程分期

由Schwatz等提出了的新的分类法，5I期:局限性结节性KS，≤15个皮损或侵犯限于一个部位且很少有内脏结节。II期:包括同时有体外破坏性KS和

局限性皮损以及局限性侵袭性KS或结节性KS＞15个皮损或累及多于一个对称性解剖部位或更多内脏结节。III期(原发性淋巴瘤KS):广泛淋巴结侵犯有或无皮肤KS但有局限性内脏侵犯。IV期(播散性内脏KS):广泛KS，常由II、III期发展而来，有多发性内脏器官侵犯或无皮肤KS。

7 治疗

KS的治疗方法是基于疾病的不同阶段、发展类型、临床类型和免疫状况而定。6

7.1 外科切除 局限性结节病例，严重四肢皮肤结节，内脏有严重累及如肠套叠时，可考虑外科切除。

7.2 激光治疗 局限于皮肤或黏膜的早期阶段。已有报道585 nm脉冲染料激光、CO2高能激光治疗取得良好效果，氩激光凝固治疗也有效。

7.3 放射治疗 局限于皮肤或黏膜和典型的结节性KS放疗疗效较好，7而对艾滋病相关的KS仅能缓解。电子束放疗局限地穿透皮下，适用于浅表损害，对较深或一般放疗无效的KS可用标准的非电子束放疗。

7.4 化疗 对播散性KS应用化疗药物，8药物进入皮肤和内脏KS，抑止细胞生长和增生。皮损内化疗适用于局限的皮肤或黏膜KS，小剂量全身用药(如长春新碱)可对未定的内脏KS使用。

系统用长春新碱成人量4～6 mg静脉注射每周1次，皮损内注射0.1mg/次。对进展性经典KS推荐长春新碱与博莱霉素联合应用。顽固或进展性AIDS相关KS小剂量口服依托泊苷安全有效。其他化疗药物可作为二线药或联合治疗用，包括达卡巴嗪和放线菌素D。紫杉醇和脂质体蒽环类抗生素(阿霉素)也可应用。Paurence等报道用紫杉醇治疗12例非HIV感染的顽固或致命的KS有效。

7.5 免疫治疗 局部用5%咪喹莫特乳膏能诱导局部α干扰素的分泌使血管肿瘤(包括KS)消退。9α干扰素是由FDA批准的KS全身用药，由于其直接抑制了KS细胞增生，从而减轻了宿主免疫反应而产生抗肿瘤活性。Bassionkas报道用重组干扰素α－2b治愈1例76岁经典KS，随访七年半无复发。10其他免疫治疗药物包括反应停、VEGF2型受体抑制剂(SU5416)人绒毛膜促性腺激素(HCG)和西罗莫司。

7.6 维A酸 维A酸可调整角化细胞的分化，在肾移植患者能减少皮肤肿瘤的形成，可阻止活体内KS新生血管的生成和增生。1999年FDA批准0.1%阿利维A酸(Alitnetinoin)凝胶用于KS，口服9－顺维A酸胶囊，能减轻AIDS相关KS。

7.7 抗血管生成治疗 包括盐酸罗格列酮、罗非考昔及曲磷胺。

7.8 抗病毒治疗 高效抗逆转录病毒治疗(HAART)包括至少一种HIV蛋白酶的抑制剂或一种单核苷转录酶抑制剂。Mosam A等报道HAART合并化疗12个月对KS疗效较好，单独使用HAART同样有效。11Vaz P等报道用HAART和紫杉醇治疗29例HIV－KS儿童取得疗效，其中19例完全消退。12

1 Schwartz RA，Micali G，Nasca MR，et al.Kaposi sarcoma:a continuing conundrum.JAM Acad Dermatol，2008，59(2):179－206.

2沈大为，石得仁，普雄明.经典Kaposi肉瘤23例分析.临床皮肤科杂志，1993，22(3):136－138.

3 Acharya S，Ross JD.Kaposi's sarcomaof the recto sigmoid colon in a patientwith HIV infection and a high CD4 count.Int JSTD AIDS，2007，18(7):499－500.

4 Alioua Z，Lamsyah H，Sbai M，et al.Pseudo－kaposi's sarcome secondary to superficial arteriovenous malformation:Stewart－Bluefarb syndrome.Ann Dermatol Venereol，2008，135(1):44－47.

5 Schwartz RA.Kaposi's sarcorma:an update.J Surg Oncol，2004，87(3):146－151.

6Gascon P，Schwartz RA.Kaposis's sarcoma.New treatmentmodalities.Dermatol Clin，2000，18(1):169－175.

7Di Lorenzo G，Di Trolio R，Montesarchio V，et al.Pegylated liposomal doxorvbicin as sescond－line therapy in the treatment of patients with advanced classic Kaposi sarcoma:a retrospective study.Cancer，2008，112(5):1147－1152.

8 Caccialanza M，Marca S，Piccinno R，et al.Radiotherapy of classic and human immunodeficiency virus－related Kaposi's sarcoma:results in 1482 lesions.J Eur Acad Dermatol Venereol，2008，22(3):297－302.

9 Fardet L，Stoebner PE，Bachelez H，et al.Treatmentwith taxanes of refractory or life－threatening Kaposi sarcoma not associated human immunodeficiency virus infection.Cancer，2004，106 (8):1785－1789.

10 Bassioukas K，Zioga A，Hantschke M，et al.Hemorrbagic Kaposi sarcoma.Successful treatmentwith IFN－alpha.Eur JDermatol，2004，14(1):37－40.

11 Mosam A，ShaiK F，Uldrick TS，et al.A randomized controlled trial of highly active antiretroviral therapy Versus highly active antiretroviral therapy and chemotherapy in theray－naive patientswith HIV－associated kaposisarcoma in south Asrica.J Acquir Immune Defic Syndr，2012，60(2):150－157.

12Vaz P，Macassa E，Jani I，etal.Treatment of Kaposisarcoma in human imnunodeficiency virus－1－infected Mozambican children with antiretroriral drugs and chemotherapy.Pediatr Infect Dis J，2011，30(10):891－893.

(收稿:2014－05－13 修回:2014－07－12)

1安徽省立医院皮肤科，安徽合肥，230001 2南京医科大学二附院皮肤科，210011