Fournier坏疽诊治体会

潘亚红 曹志彬 王元天 黄旭元

上海市嘉定区中心医院（上海 201800）

·短篇报道·

Fournier坏疽诊治体会

潘亚红 曹志彬*王元天 黄旭元

上海市嘉定区中心医院（上海 201800）

患 者

男，48岁。因“痔疮术后1周，阴囊红肿疼痛5h”急诊入院。患者肥胖，有糖尿病史10年。人院体检：体温38.9℃，呼吸22次/min，心率90次/min，血压120/70mmHg，患者意识清楚，表情痛苦，阴囊红肿，阴囊至肛门部会阴区肿胀，触之疼痛明显。急诊B超示：肛周脓肿可能，阴囊水肿，双侧睾丸、附睾未见明显异常。血常规：白细胞17.1×109/L，中性粒细胞93.2%。入院后1个半小时出现高热，体温41.0℃，呼吸25次/min，心率120次/min，血压80/40mmHg，意识模糊，阴囊皮肤由红肿转为灰白色，并散发出刺鼻的臭味，触诊感阴囊内有脓肿形成，张力较高，阴囊皮肤已无疼痛感。因患者病情发展迅速，并出现感染性休克表现，高度怀疑Fournier坏疽（FG）可能，于病房换药室行阴囊脓肿切开引流，放出有气泡、灰褐色、浓稠，恶臭液体约150mL（标本送细菌培养），阴囊切口水肿，无出血。通知手术室准备麻醉，急诊清创术。因患者已出现感染性休克表现，留置颈静脉导管补液并检测中心静脉压，两路液体补液，应用亚胺培南抗炎，乌斯他汀阻断炎症介质。半小时后进入手术室，清创时发现阴囊皮肤已切除大半切缘才见渗血，切开阴囊至肛门部会阴区皮肤，用双氧水，甲硝唑液和生理盐水冲洗创面，探查双侧睾丸鞘膜和睾丸未受明显侵犯。创面予以开放，每日换药2次，剪去创口内新出现的坏死组织，并用双氧水，甲硝唑液和生理盐水冲洗创口；继续应用亚胺培南和乌斯他汀抗炎；请内分泌科医生协助控制血糖；静脉输注白蛋白增强患者抵抗力。3d后患者体温逐渐下降至正常，各项生命体征指标趋于平稳，2周后创口已无新的坏死组织生成，高渗盐水擦洗创口，至肉芽渗血，阴囊会阴皮肤予以缝合，留置皮片引流，1周后伤口愈合。脓液细菌培养：奇异变形菌，大肠杆菌。

讨 论

FG由Fournier于1885年首先描述，为一种极严重、少见的感染，FG的死亡率高达16%～40%［1］。马永江于1956年最早在国内报告此病［2］。早期典型症状有阴囊红肿、疼痛、瘙痒不适，继之出现阴囊皮肤颜色逐渐变黑、渗液，触之有捻发感，伴有特殊的恶臭味。患者常伴有寒战、发热等全身中毒症状。

大多数的病例可以从泌尿系统或结肠、直肠等方面找出原因，与细菌感染有密切关系。肛门、尿道周围感染，阴茎头炎、包皮环切术、输精管手术、经直肠前列腺活检术、睾丸切除术，及肛门直肠病变和乙状结肠憩室炎穿孔、腹膜后感染、急性阑尾炎、尿道内留置尿管、直肠粘膜活检术等都可能成为感染源［1,3,4］。常见的致病菌有大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等［1,3,5］。由于感染在阴囊或会阴、阴囊皮下组织间隙，需氧菌所引起的氧张力下降，使得厌氧菌得以生存和繁殖。某些菌株可以产生胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，造成局部组织的广泛坏死和严重毒血症，这些酶有强大的分解糖和蛋白质的作用，糖类分解后产生大量气体，蛋白质分解和明胶液化后，产生气味恶臭的硫化氢，另外还有无氧代谢后产生的难溶的氢、氮等。各种毒素和大量气体的积聚可引起血栓形成、溶血、血液循环障碍。由于局部缺血，吞噬细胞和抗体不能到达坏死部位，加上各种毒素的作用，病变内组织，特别是肌肉，进一步坏死、腐败，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。有些毒素可直接侵犯心脏、肝脏和肾脏，造成局灶性坏死和多脏器功能衰竭。

对该病的治疗，应全身治疗与局部治疗并重。（1） FG治疗的关键是早期彻底的清创引流，必要时重复清创［1,3-6］。对某些外科急症虽然一时不能明确诊断，但当出现危及患者生命的情况时，外科医生应当机立断进行干预，而不能因等待辅助检查错过抢救时机。本例患者在发现感染性休克可能是由阴囊病灶引起后，在病房及时阴囊切开引流，减少了细菌和毒素的持续入血，为下一步抢救创造了有利条件。（2）加强抗感染治疗，早期选用大剂量广谱抗生素，以后可根据细菌培养调整用药，并合用抗厌氧菌的药物甲硝唑等。在充分利用有效抗生素控制感染的基础上，适当应用糖皮质激素，不仅可阻止和降低细胞溶酶体破裂、组织自溶，以利皮肤坏死范围局限和创面愈合，而且可对抗毒素，减轻毒素对重要组织器官的损伤，还可加用乌斯他汀阻断炎症介质。注意保持水电解质、酸碱平衡，以防感染中毒性休克。（3）全身治疗应加强支持治疗，体质虚弱者，要补充足够能量，以期提高机体抵抗力。必要时可适当输注白蛋白。对于FG风险因素基础病（如糖尿病，免疫功能低下等），务必要加强控制，去除诱发因素。

Fournier坏疽； 感染； 阴囊

1 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学. 第九版. 北京： 北京大学医学出版社, 2009,442-443

2 马永江. 突发性阴囊坏疽. 中华外科杂志 1956； 4： 652

3 李航, 王连志, 高挺峰, 等. 阴囊坏疽的诊治. 中国男科学杂志 2003； 17（3）： 199-201

4 涂志刚, 陈振勇, 郑海, 等. 肛周脓肿致阴囊坏疽与大面积急性坏死性筋膜炎1例. 中华外科杂志 2012；50（12）： 1165-1166

5 张卫平. 阴囊区急性坏死性筋膜炎15例治疗分析. 吉林医学 2014； 35（32）： 7239

6 周小川. 特发性阴囊坏疽的诊治-附6例报告. 罕少疾病杂志 2005； 12（6）：20-22

（2015-07-08收稿）

*通讯作者, E-mail： czb001001@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.017

R 697.2