局麻下阴囊探查术后输精管附睾显微吻合术治疗附睾梗阻性无精子症（附36例报告）

黄 健 江专新 覃云凌 于建红 王宝红 王晓东 奎泽宏 陈 锐 沈 明

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

·临床经验·

局麻下阴囊探查术后输精管附睾显微吻合术治疗附睾梗阻性无精子症（附36例报告）

黄 健△江专新△覃云凌 于建红 王宝红 王晓东 奎泽宏 陈 锐 沈 明*

昆明医科大学第二附属医院男性科（昆明 650101）

在男性不育患者中，无精子症的发病率约为10%，其中梗阻性无精子症（OA）约为39%［1］，其治疗一直是国内外泌尿男科医师的讨论热点之一。既往采用的传统输精管附睾吻合术和辅助生育技术，其结果往往难以令人满意，近些年来，随着显微外科技术的快速发展，尤其是用于治疗梗阻性无精子症时，输精管附睾显微吻合术（MVE）治疗附睾梗阻性无精子症显著地改善了治疗效果［2,3］，在复通率和致孕率等方面相对于传统外科手术有着绝对的优势，成为治疗附睾梗阻性无精子症的首选方法。我院2013年3月至2015年2月采用局麻下阴囊探查备输精管附睾显微吻合术治疗36例附睾梗阻性无精子症，麻醉简单，疗效满意，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

我院于2013年3月至2015 年2月间采用局麻下阴囊探查术后输精管附睾显微吻合术治疗36例附睾梗阻性无精子症患者。患者年龄（32.4±8.6）岁，发现不育时间2～17年。36例患者中有33例患者自诉既往有一侧或双侧“睾丸疼痛”病史，有3例患者为输精管结扎术后10年以上（分别为11年、13年、17年）。所有患者均符合以下标准：（1）精液检查3次以上均离心未见精子，血清睾酮值为（4.79±1.68）ng/mL（参考值：2.49～8.36ng/mL），FSH值为（6.26±2.08）mIU/ mL （参考值：1.50～12.40 mIU/mL）；（2）精液量（2.55±0.65）mL，pH值（7.25±0.15），精浆果糖定性实验均阳性，精浆中性-α糖苷酶（12.5±3.4）mU/一次射精（参考值≥20 mU/一次射精）；（3）阴囊B超检查提示睾丸体积（16.35±3.13）mL，一侧或双侧附睾呈“细网格状”改变；（4）所有患者术前体检至少有一侧输精管可触及。

二、方法

1.手术方法：常规消毒铺无菌单后，留置导尿管。先进行阴囊探查术，1%盐酸利多卡因5～10mL行阴囊正中皮肤局部浸润麻醉，提起一侧精索以1%盐酸利多卡因5～10mL行精索神经阻滞麻醉。选取阴囊正中切口，打开该侧阴囊及睾丸鞘膜，暴露该侧睾丸、附睾。（1）探查输精管，于起始部位向远端以小儿套管针穿刺并注入生理盐水及稀释的美蓝溶液，若尿液蓝染，说明输精管远端通畅，于穿刺处以远1mm处离断输精管，近附睾断端结扎。 （2）探查附睾，于附睾饱满处打开附睾被膜，选取充盈的附睾管吻合，8-0 Prolene单针缝线将输精管被膜与附睾外膜切缘缝合固定2针，2根10-0 Prolene单针缝线分别从输精管浆肌层4点半、7点半位置进针，由输精管腔内出针，再纵向平行贯穿附睾管并留置，于两针之间用虹膜侧切刀纵向切开附睾管，大小与输精管内径相近，吸取溢液涂片并在高倍显微镜下观察。如无精子，继续向附睾头部方向另选附睾管作吻合点，直至找到精子为止；如镜检可见精子，从附睾管上出针，由输精管腔内1点半、10点半位置进针，输精管浆肌层出针，将附睾管的切口套入输精管腔内。（3）用8-0 Prolene单针缝线将输精管被膜和附睾外膜切缘缝合固定8～10针防止渗漏。将睾丸回纳鞘膜腔内，关闭睾丸鞘膜腔并回纳入阴囊内。

对侧手术：先提起精索以1%盐酸利多卡因5～10mL行精索神经阻滞麻醉。然后助手固定该侧睾丸，以1%盐酸利多卡因5～10mL于阴囊正中原切口下肉膜浸润麻醉，打开该侧阴囊及睾丸鞘膜，暴露该侧睾丸、附睾。手术方法同前一侧。

1%盐酸利多卡因5ml行阴囊切口局部浸润麻醉，关闭阴囊肉膜及缝合阴囊皮肤。包扎切口，拔出尿管，阴囊加压包扎。

2.术中术后疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）将疼痛程度用0～10 分共11个数字表示，0分表示无疼痛、轻度疼痛（1～3）分、中度疼痛（4～6）分、重度疼痛（7～10）分、10分代表最剧烈疼痛。采用手术中及手术后3h由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？然后由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

3. 术后处理及随访：术后托高阴囊适度加压包扎，穿紧身内裤，卧床休息1d，常规使用抗生素1～3d，禁性生活6周，口服维生素E2～6月。7～15d随访观察手术恢复情况，术后3、6、9、15个月复查精液常规，观察有无精子及精液的质量，统计复通率，并电话随访配偶受孕情况。

结 果

36例患者均顺利完成手术，其中有27例行双侧MVE术，9例行单侧MVE术。本组术中1%盐酸利多卡因用量（44.0±3.5）mL，行单侧手术时间（85.5±12.3） min，双侧手术时间（180.4±18.1）min，术后住院（2.5±0.7）d，无一例出现伤口感染。术后1d阴囊水肿发生率为25%（9/36），均为轻度水肿，术后3～7d阴囊水肿完全消退；36例患者手术中疼痛评分（2.1±0.6），手术后疼痛评分（3.8±1.1），均为可耐受水平，术后36例患者无一例出现麻醉相关并发症。

36例患者术后有34例术后获得随访，随访时间3～22月，有3例于术后3个月精液检出精子，11例于术后6月精液检出精子，3例于术后9～12月精液中检出精子，2例为术后15月时精液中检出精子，总体复通率52.8%（19/36），复通患者中有16例为双侧吻合，3例为单侧吻合。首次查出精子时精子浓度（30.54±10.36）×106/mL，精子活力（a+b）%为（28.14±9.52）%。共有7例患者的配偶成功受孕，配偶受孕率19.4%（7/36）。

讨 论

在临床上，OA是由于输精管道梗阻导致精子不能随精液排出，多次精液检查显示无精子。在OA患者中，附睾梗阻是其最常见的原因，称为附睾梗阻性无精子症，约占OA患者的30%～67%［4］。传统的非显微输精管附睾吻合术多为端-侧瘘管式吻合，附睾管和输精管的管腔常常难以准确的对合，吻合口也常有组织嵌入或存在黏膜的折叠、扭曲，从而导致复通率较低，致孕率更低。人工辅助生殖技术诞生以后，使部分OA患者得到治疗，但有价格昂贵、成功率低（30%～40%）、对男女双方身体影响大、且有携带致病基因的危险等缺点［5］。MVE的应用发展大大地提高了手术成功率，成为治疗附睾梗阻性无精子症的首选方法，在中国因为炎症所致的附睾梗阻也使得这项技术拥有了大量的需求人群。

阴囊精道探查术简单易行，兼有明确诊断和同时进行治疗的双重作用［6］，术中可对存在于附睾或输精管近端的梗阻立即处理。目前国内外学者施行MVE手术大多是在全麻或硬膜外麻醉下进行，我们采用局麻下行双侧精道探查备MVE手术，是因为手术操作均位于阴囊内，手术部位较浅表，行阴囊局部浸润麻醉+精索神经阻滞麻醉可以达到满意的麻醉效果，由于显微镜下行吻合手术操作时操作幅度很小，患者均无明显疼痛不适。本组36例患者手术中疼痛评分（2.1±0.6），为可耐受水平，所有患者均在局麻下顺利完成手术，术中无一例需要中转其他麻醉方式。

本组患者术中使用1%盐酸利多卡因总量约40～50mL，相当于2%盐酸利多卡因（规格为5mL：0.1g）4～5支，而且我们麻醉是分次进行，采用是一侧手术结束后再行对侧麻醉手术，而一侧手术一般时间为90min左右，也就是说我们是在施行一侧麻醉后，大约使用1%盐酸利多卡因总量约20mL后90min再行对侧麻醉手术，对侧手术结束后（约90min后）再追加阴囊切口处局部麻醉5mL，然后关闭手术切口。由于麻醉是分次进行，局麻药是分次进入体内，大大降低了短时间血液中利多卡因浓度高而可能出现的风险。

局部麻醉术前无需特殊准备，不须术前禁食，患者术中无明显疼痛不适,、生命体征平稳，术后即可进食和下床活动，术后麻醉相关并发症大大降低,从而降低手术风险、扩大了手术对象，对患有多种慢性疾病的高危患者亦可适用［7］。局麻手术麻醉时间短,缩短了接台手术时间, 为手术医师节省了时间。另外局麻药利多卡因注射液价格低廉, 局麻费用低, 为患者节省了住院费用，更容易被患者接受。我们随访到的病例中，总体复通率52.8%，配偶受孕率19.4%，与国外研究报道的复通率48%～85%和致孕率11%～56%相近［8］，足以证明局麻下行双侧精道探查备输精管附睾管显微吻合术是安全、可行而且有效的，具有一定的推广价值。但本研究样本量较小、随访时间偏短，研究结果可能存在一定偏差，下一步可加大样本量延长随访时间作进一步研究。

麻醉, 局部； 输精管附睾吻合术； 无精子症

1 黄永汉, 杨明, 邓天勤, 等. 无精子症病因分析： 实验诊断流程图的应用. 中国男科学杂志 2009； 23（5）： 28-31

2 李育斌, 高兴成, 陈家胜, 等. 输精管附睾显微吻合术治疗梗阻性无精子症疗效分析. 中华显微外科杂志2010； 174（2）： 347-348

3 Schiff J, Chan P, Li PS, et al. Innovative singlearmed suture techniques of microsurgical vasoepididymostomy in 153 consecutive men. J Urol 2005； 174： 651-655

4 Peng J, Yuan Y, Cui W, et al. Causes of suspected epididymal obstruction in Chinese men. Urology 2012；80（6）： 1258-1261

5 董强. 显微外科精道重建术治疗梗阻性无精子症.见：邓春华, 戴宇平, 陈炜.男科手术学. 北京： 人民卫生出版社, 2012： 536-542

6 张国喜, 白文俊, 许克新, 等.“套叠式”输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症. 中国男科学杂志 2008；22（4）： 50-52

7 孟兴成, 吴志明, 储修峰. 局麻下开放性腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝. 中国微创外科杂志 2014； 14（4）：370-371

8 Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005； 96： 598-601

（2015-05-21收稿）

△并列第一作者

*通讯作者, E-mail： shenming7@tom.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.013

R 699.8