1例系统性红斑狼疮患者围手术期的用药监护

易燕桃 潘敏

（肇庆市第二人民医院临床药学科，广东 肇庆 526060）

1例系统性红斑狼疮患者围手术期的用药监护

易燕桃 潘敏

（肇庆市第二人民医院临床药学科，广东 肇庆 526060）

对1例系统性红斑狼疮患者围手术期使用的抗菌药物、中成药注射液、糖皮质激素以及肠外营养等用药方案进行探索分析，探讨临床药师在系统性红斑狼疮患者围手术期的药学监护模式，以促进临床合理用药。【关键词】 系统性红斑狼疮；围手术期；药学监护；临床药师

1 病例

患者，女，48岁，体质量47 kg。因“发现盆腔包块5年，增大伴阴道流血半年”于2015年2月27日入住妇科。患者为绝经期妇女，5年前妇检发现盆腔包块，未予治疗，末次月经2013年3月，停经1年半左右于2014年9月出现不规则阴道流血，量少，2015年1月6日再次出现阴道流血，一直淋漓不断至今，无畏寒发热，伴有腹胀不适，未给予治疗，自2014年9月出现阴道流血后腹部渐大，伴下腹部坠胀感。2015年2月27日到本院就诊，行妇科B超示：子宫未见异常回声。盆腹腔内混合性肿块（性质待定，大小约163×98 mm）。患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，小便正常，大便规律欠佳，时而便秘，时而拉烂便。

伴发疾病及伴随用药：患者合并系统性红斑狼疮病史 5年，一直规律服用泼尼松片10 mg，qd，近2个月因服药后感胃部不适自行停药；有双肾结石病史。

入院查体：我院妇科B超示：子宫未见异常回声；盆腹腔内混合性肿块（性质待定，大小约163×98 mm），建议进一步检查。腹膨隆，如孕5月大小，较硬，可扪及一17×15×15 cm3包块，压痛（＋），无反跳痛。

入院诊断：①盆腔肿物查因：卵巢肿瘤（性质待查）；②宫颈息肉；③系统性红斑狼疮。

2 治疗经过

患者入院第2天，结合肿瘤标志物血液和分段诊刮术术后病理结果，有手术指征，计划在全麻下行剖腹探查术，但由于合并系统性红斑狼疮，术前需完善相关检查并作好围手术期评估。患者胸部CT示左肺上叶舌段炎症、双侧腋窝淋巴结肿大；结合呼吸科会诊使用抗菌药物治疗肺炎；患者的抗SSA抗体：弱阳性，抗双链DNA抗体阳性，查红斑狼疮细胞：未找到，内分泌科会诊意见：继续口服泼尼松片10 mg，qd。

在完善相关检查及做好术前肠道准备后，于3月10日行“腹式全子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋大网膜切除术＋阑尾切除术”，术后静滴头孢噻肟3 g，bid与奥硝唑0.5 g，q12h联合抗感染治疗，泮托拉唑针护胃、七叶皂苷钠消肿、参麦注射液益气、18AA-Ⅱ复方氨基酸注射液500 m L＋中长链脂肪乳注射液250 m L＋50%葡萄糖注射液200 m L＋10%葡萄糖注射液500 m L＋10%氯化钾注射液30 m L＋脂溶性维生素2支＋胰岛素25 U组成肠外营养支持经三升袋输入。患者在术后第1～3天晚上均出现高热，伴畏寒，白天低热的情况；术后第3天患者左肺部闻及湿性啰音，伴咽痛，用药方案将头孢噻肟改为头孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h抗感染治疗，停用参麦注射液，调整肠外营养组合，给予泼尼松片10 mg，qd口服；术后第4～ 6天患者发热峰值下降，但期间出现腹泻、呕吐、腹胀、血小板升高等情况，经积极治疗后好转，于3月23日治愈出院。

3 药学监护

3.1 手术前临床药师介入情况

患者胸部CT提示左下肺炎症，呼吸科会诊意见示未排除系统性红斑狼疮侵犯引起的结节，需结合感染性指标指导抗菌药使用。查患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）升高（＞ 5 mg/L），医师考虑肺炎可能性大，需使用抗菌药物治疗。临床药师分析，患者无呼吸道症状，hs-CRP是一种非特异性炎症反应因子，临床上用于诊断细菌感染性疾病的价值有限，更多地用于血管内皮损伤等非细菌感染性炎症的检测[1]，患者血细胞检测正常，建议完善降钙素原等指标检查，明确是否细菌感染，而且患者未大剂量服用糖皮质激素，不符合系统性红斑狼疮患者并发社区获得性肺炎的危险因素[2]。医师未接受药师的意见，选用阿莫西林-舒巴坦进行抗感染治疗。临床药师介入，建议按照肺炎的经验性治疗选用第2、3代头孢菌素进行抗感染治疗[3]，避免使用青霉素类，因该类药物可诱发系统性红斑狼疮的活动。医师接受药师的意见，改用头孢噻肟进行抗感染。

患者在完善术前检查之后，科室进行病例讨论，医师们针对患者情况进行用药调整：①患者系统性红斑狼疮为稳定期，为防手术应激刺激系统性红斑狼疮复发，术前继续口服泼尼松10 mg，qd；②需在术前3天做好肠道准备。临床药师参与病例讨论，提出建议：①同意继续口服糖皮质激素，但患者之前服药曾有胃部不适，需同时给予护胃药口服。②肠道准备使用抗菌药应术前1天使用，不建议3天法肠道准备[4]。③患者合并红斑狼疮疾病，术前已使用头孢噻肟治疗肺炎，在术前预防应继续选用本品，同时考虑手术时间长，范围大，建议在手术时间超3小时再追加一剂抗菌药。医师接受药师意见，进行相应用药方案调整。

3.2 手术后临床药师介入情况及药学监护

3.2.1 抗感染药物 患者术后当晚出现发热，最高体温为37.7℃，医师考虑为术后吸收热，继续使用头孢噻肟与奥硝唑抗感染治疗。术后第1天，患者晚上出现寒战、高热，体温（T）：39.1℃，诉咽痛，血常规检查示：白细胞计数（WBC）16.43× 109/L，中性粒细胞百分比（N%）90.6%，药师建议将头孢噻1天2次给药改为q8h，医师接受药师的意见。调整方案后患者当晩仍出现高热、畏寒，T：39.6℃，白天体温在 37.8～ 38.4℃；术后第3天，经听诊闻及患者左下肺有湿性啰音，药师分析：根据患者施行手术类别，应考虑选择覆盖肠道杆菌、厌氧菌为主的抗菌药，而头孢噻肟在第3代头孢菌素中对金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌作用强[5]，对肠杆菌属强度及覆盖力度不及其他第3代头孢菌素，现患者术后感染症状明显（术后持续发热、咽痛、肺部有湿啰音），建议改用头孢哌酮-舒巴坦3 g，q8h联合奥硝唑抗感染治疗，医师采纳。术后第4～ 6天，患者虽然发热，但峰值逐渐下降，引流管引流量逐渐减少，复查血常规WBC降至12.58×109/L，N%降至82.1%，抗感染治疗有效。术后第7天患者晚上无发热，白天间有低热，体温在37.2～ 38.0℃，药师建议将头孢哌酮-舒巴坦1天3次改为1天2次给药；术后第10天，患者无发热及其他感染症状，药师及时提醒医师停用抗菌药使用。

3.2.2 中药注射液 患者术后几天发热，药师观察患者口干、唇红、舌苔厚，为实热表现，而医嘱使用参麦注射液，该药为治疗气阴两虚之用，不适用于实热证。同时，患者未能排除药物引起的发热，参麦注射液也会引起药物热，故药师建议停用参麦注射液，医师采纳。

3.2.3 肠外营养药物 患者术后给予一组肠外营养支持治疗，在这组配比中按患者体质量计算约给予20 kcal/（kg·d）的能量支持。患者术后处于禁食期间，传统观点是给予中度应激状态下所提供的40～ 50 kcal/（kg·d），但目前观点是术后几天先给予低热量，以免增加内脏的负担，当患者过了应激状态时可逐步给予高热量的补充[6]；所以这里先给予低热量的补给是合理的，但药师提醒在之后如患者恢复饮食后未跟上的情况下应逐步增加高热量支持。同时，查患者术后电解质6项：Mg2+及Ca2+明显低于正常值，药师建议注意电解质的补充。医师接受药师的意见，并请营养科会诊进一步调整肠外营养配比。

3.2.4 糖皮质激素 患者术前使用泼尼松片维持治疗，术后第1～ 3天未继续口服本品，药师提醒医师注意：患者术后出现高热，未能完全排除手术应激导致系统性红斑狼疮活动。而发热是本类疾病最常见的早期症状及固有特征，提议术后继续口服泼尼松片，同时服用护胃药。医师接受药师的意见。

3.3 药物不良反应监测及分析

3.3.1 输液反应 患者在术后第1～4天晚上均出现高热，伴寒战，患者及家属诉多为静滴完三升袋后1～ 2小时后开始发热，怀疑是否药物所致。药师分析肠外营养三升袋所引起的三升袋输液反应可能性不大：医师于术后第4天当天停用肠外营养静滴，但当晚患者仍出现发热、寒战，与输液反应发生的时间性不符；详细咨询护士配药顺序并无差错，而且静滴时间保持在18 h以上，滴注速度严格控制。经药师耐心与患者及其家属解释后，患者及其家属表示理解并接受，消除误会。

3.3.2 胃肠道反应 患者在术后第4天共腹泻8次，为黄色稀水便，伴腹胀，腹部X光片示肠积气，医师加用洛哌丁胺止泻。术后第5天重新禁食状态下患者继续腹泻，但次数较昨天减少。医师咨询是否奥硝唑引起的胃肠道反应。药师结合患者的大便常规及术后恢复饮食情况分析，考虑不一定是奥硝唑引起的不良反应。由于患者术后第4天才恢复流质饮食，之前未能自主排气，需使用开塞露、多潘立酮帮助肠道排气，可知患者的胃肠道功能未恢复，在经历大手术后肠道存在水肿情况，故患者较易出现肠道功能紊乱。其他药物引起的不良反应，如糖皮质激素、头孢哌酮-舒巴坦等，药师分析，泼尼松前一天才加用，但患者因腹泻未曾服药，可排除；头孢哌酮-舒巴坦与奥硝唑同样会引起胃肠道的不良反应，不能完全排除。医师同意药师的分析，但出于用药安全的因素，医师停用奥硝唑静滴。术后第6天，患者无腹泻，腹胀较前减轻，恢复流质饮食。

4 讨论

系统性红斑狼疮可累及全身多个器官，尽管患者处于系统性红斑狼疮的稳定期，但在手术应激情况下可激发疾病复发。临床药师在监护该类患者围手术期用药方面需重点关注以下方面：①抗菌药物方案的调整：患者合并系统性红斑狼疮属于手术预防升级抗菌药物的高危人群，若合并肺部感染，主要致病菌以革兰阴性杆菌为主，且该类人群不宜使用青霉素类药物。②患者术后高热，除考虑感染因素外，还需排除药物热、系统性红斑狼疮疾病复发引起的发热。③熟悉系统性红斑狼疮使用糖皮质激素的原则及本类药物的不良反应，及时提醒医师在术后应用激素以免系统性红斑狼疮的复发；患者曾因胃部不适自行停药，故在应用本类药物时及时提醒医师加用护胃药物。④肠外营养能量供给的调整：患者术后需经长时间恢复饮食，营养支持必不可少，药师关注患者检验指标及时与医师沟通交流，做好医师的助手。⑤学习中药注射液使用的辨证施治原则，加强中药知识理论，协助医师作好用药选择。⑥全程化的不良应反监测：需要有不良反应的判断能力，必要时作好医患沟通，减少误会的产生。

[1] 陈平，刘健，李海珠，等.PCT与hs-CRP在新生儿炎症性疾病中的比较[J].实验与检验医学，2012，30（6）：601-602.

[2] 陶丽菊，王小超，陈诗强，等.系统性红斑狼疮患者并发社区获得性肺炎的危险因素分析[J].右江医学.2014，42（4）：417-419.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：491.

[5] 李瑞，殷明.药理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：367.

[6] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册 （2008版）[M].北京：人民卫生出版社，2009：14.

M edication M onitoring on One Patient w ith System ic Lupus Erythematosus during Perioperative Period

Yi Yantao,Pan M in （Department of Clinical Pharmacy of the Second People’s Hospital of Zhaoqing City, Guangdong Zhaoqing 526060,China）

Investigation and analysis were made on the therapeutic regimen for a patient w ith systemic lupus erythematosus during the perioperative period,including the application of antibacterials,proprietary Chinese medicine injections,glucocorticoids and parenteral nutrition,etc.The pattern of pharmaceutical care by clinical pharmacist for the patient w ith system ic lupus erythematosus during perioperation was explored so as to improve the rational drug use in clinical practice.

Systemic Lupus Erythematosus；Perioperative Period；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.07.011

2015-03-31）