关节镜下经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折56例临床分析

林立国 王家辉 周细作 王临 蔡国荣

关节镜下经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折56例临床分析

林立国 王家辉 周细作 王临 蔡国荣

在四肢骨折中，胫骨平台骨折比较常见，且常常伴有半月板、交叉韧带等结构损伤。传统的保守治疗与手术治疗均可能引起切口感染、关节面复位效果不满意、关节僵硬等各种并发症或后遗症，严重影响患肢功能。近年来，我院采用关节镜辅助下经皮微创内固定的方法治疗胫骨平台骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-01—2013-10我院收治胫骨平台骨折患者56例，其中男35例，女21例，年龄19～67岁，平均40.2岁。致伤原因：高处坠落伤26例，车祸22例，摔倒8例。所有患者为闭合性骨折。合并前交叉韧带撕脱骨折6例，半月板损伤8例。伤后至手术时间为3h～14d，平均7.5d。Schazker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型30例，Ⅳ型3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后先予以抬高患肢、消肿等对症治疗，部分患者行跟骨骨钉牵引；完善相关检查，均行X线摄片、三维CT图像重建，部分患者行膝关节MRI等检查，详细了解骨折块数量、大小、移位或塌陷的方向与程度，帮助确定手术入路、复位和内固定方案。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位。在麻醉状态下行膝关节检查以对韧带损伤进行评估。上气囊止血带。标准前方内侧及外侧入路，首先放出关节腔内积血，行膝关节镜检查。在低压灌注下探查半月板、交叉韧带、髁间棘损伤情况并进行评估。检查胫骨平台关节面塌陷的位置及范围。对损伤的半月板行次全切除或全切（本组8例）。前交叉韧带撕脱骨折行钢丝内固定（本组3例），前后交叉韧带损伤未作处理。骨折处理：Ⅰ型劈裂骨折经皮使用2～3枚松质骨拉力螺钉作内固定；Ⅱ型塌陷型骨折先在塌陷平台下方开窗，然后用撬拨或推顶方法，使骨折块复位，再用自体骨或异体骨植骨，使关节面平整，最后用钢板固定；Ⅲ型劈裂塌陷型骨折骨折块复位后先用1～2枚拉力螺钉固定，再用钢板内固定；Ⅳ型骨折一般选用钢板固定。

1.2.3 术后处理 术后根据患者骨折内固定稳定情况及韧带损伤情况，决定是否需要对膝关节使用支具固定（内固定稳定及无韧带损伤的不作固定）。术后第2天开始行股四头肌和小腿肌群锻炼，以及膝关节屈伸活动，逐渐加大幅度，以达膝关节屈曲90°以上。6周后可扶拐下地活动。定期复查X线片。

1.3 结果 所有患者均得到随访，随访时间8～20个月，平均14个月。骨折愈合时间16～24周，平均20周。术后6个月膝关节平均屈曲120°，伸膝平均3°。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度及膝关节稳定情况，采用Merchant评分标准评定疗效，优24例，良22例，中5例，可4例，差1例，疗效优良率为82.1%。

2 讨论

胫骨平台骨折属于膝关节内骨折，若治疗不当，容易引起膝关节创伤性关节炎、内外翻畸形及膝关节不稳和功能障碍。胫骨平台骨折还有特殊的伴随损伤，即伴有膝关节内交叉韧带、侧副韧带、半月板等损伤。临床上常常因为骨折而延误这些结构损伤的诊断及治疗，而这些结构的损伤对膝关节的稳定性和协调性有重要影响。延误诊断使损伤得不到早期有效治疗，容易引起膝关节不稳和后期创伤性关节炎。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素。胫骨平台骨折患者的基本治疗原则为：（1）对于可能导致患者膝关节不稳定的胫骨平台骨折必须采用切开复位坚强内固定的手术方案[1]；（2）为了恢复平台关节面平整度，通常采取切开复位内固定的手术方案，便于达到关节内骨折解剖复位，有利于关节软骨的再生。手术时不但要注重对于骨折的治疗，而且要特别注意对半月板、关节韧带等组织的保护与治疗[2]。

关节镜监视下辅助使用C臂X线机治疗胫骨平台骨折，符合现代微创手术治疗的原则[3-4]，具有以下优点：（1）关节镜下检查不切开关节囊，术中直接反复冲洗，可以去除凝血块，清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片；（2）提供良好的关节腔内视野，了解关节腔内半月板、交叉韧带的损伤，确定下一步的治疗方案；（3）在关节镜下对平台骨折处直接观察，有利于塌陷骨折复位；（4）发现半月板、前交叉韧带撕脱性损伤，可一期完成半月板成形或次全切除及前交叉韧带止点内固定；（5）切口小，术后发生创口感染机会小；（6）手术创伤小，对骨折血供影响小，有利于术后骨折愈合和关节功能恢复；（7）住院时间缩短。

但关节镜下经皮微创内固定手术治疗胫骨平台骨折时，严格掌握镜下手术适应证和术前进行准确评估是手术成功的先决条件[4]。常规胫骨平台骨折手术的适应证为：不稳定关节内骨折、平台倾斜＞5°、骨折移位或塌陷＞5mm、合并关节腔内其他结构损伤；禁忌证为：开放性关节内骨折、严重粉碎性骨折、合并神经血管损伤、侧副韧带裂口大等。采用关节镜手术治疗胫骨平台骨折的主要适应证为Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型骨折，关节镜下复位内固定的疗效已经获得认可，其中Ⅲ型骨折采用关节镜辅助复位效果最佳。而部分Ⅳ型患者则需根据病情选择性使用。关节镜要发挥辅助作用，起到缩短切口、减少创伤、扩大手术视野、监视关节面复位，同时处理韧带及半月板损伤的作用[5]。若复位较为困难，则可切开部分关节囊或者适当延长切口进行操作[6]。

总之，关节镜下经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折，能够准确复位关节面，及时处理各种关节内并发损伤，提高手术治疗的成功率，减少术后的并发症，有利于早期膝关节功能锻炼。

[1]杨德福,张功林,章鸣,等.混合式支架联合有限内固定治疗高能量胫骨平台骨折[J].中国骨伤,2009,22(3):219-220.

[2]韩成龙.关节镜下治疗胫骨平台骨折61例临床分析[J].中国医药导刊, 2012,14(7):1273-1275.

[3]彭扬国,欧耀芬.关节镜下治疗胫骨平台骨折的体会[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):341-342.

[4]赵朝清,焦丽,陈亮.关节镜辅助小切口内固定治疗胫骨平台骨折39例[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(2):141-143.

[5]张勇,程良礼,徐卫国.关节镜辅助微创治疗胫骨平台骨折[J].临床外科杂志,2009,17(10):695-696.

[6]杨柳,段小军,郭林,等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(5):325-328.

2014-05-04）

（本文编辑：沈叔洪）

温岭市科技局课题（2012-93）

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