机器人辅助下二尖瓣成形或置换术的体外循环管理

王 涛，杨苏民，陆 岩，杨林山，林冠军

机器人辅助下二尖瓣成形或置换术的体外循环管理

王 涛，杨苏民，陆 岩，杨林山，林冠军

［摘要］：目的 探讨本院机器人（Da Vinci）辅助下二尖瓣成形或置换术的体外循环管理经验。方法 2014年12月至2015年6月在机器人辅助下完成二尖瓣成形或置换术10例，其中二尖瓣置换术5例，二尖瓣成形术5例，所有病例均采用股动脉、股静脉插管建立体外循环，术中放置食道超声（TEE），均采用离心泵作为主泵灌注，术中心肌保护均为晶体St．Thomas液（钾离子浓度20 mmol／L）加康斯特（HTK）液，术中采用负压辅助静脉引流（VAVD），连续混合静脉氧饱和度监测以及常规超滤。结果 10例患者转流时间为171～249（192．7±18．7）min，升主动脉阻断时间为95～165（115．9±21．5）min，开放升主动脉后均自动复跳，术中无1例血红蛋白尿出现。8例患者术后24 h内拔出气管插管，2例由于引流偏多于术后48 h内拔出气管插管，10例患者无1例死亡，均顺利出院。结论 机器人辅助下二尖瓣成形或置换术经股动脉、股静脉建立体外循环，术中采用St．Thomas＋HTK液心肌保护，VAVD辅助引流，监测静脉氧饱和度（SvO2）及常规超滤，效果良好。

［关键词］：体外循环；机器人；二尖瓣成形；二尖瓣置换

作者单位：266003青岛，青岛大学附属医院心血管外科

Management of extracorporeal circulation for totally robotic assisted underwent mitral valve plasty or mitral valve replacement

Wang Tao，Yang Su－min，Lu Yan，Yang Lin－shan，Lin Guan－jun
The Affilicateal Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China

Corresponding author：Yang su－min，Email：yangsumin5850＠sina．com

［Abstract］：Objective To discuss the management of extracorporeal circulation for totally robotic assisted mitral valve repairor replacement．Methods MethodsFrom December2014to June 2015，10 patients underwent mitral valve repairor replacement，including 5 cases of MVR and 5 patients MV repair．The setting up of ECC was achieved with femoral artery cannulation and femoral venous can⁃nulation under the guidance of transesophageal echocardiography．All the patients were perfused bycentrifugal pump．Myocardial protec⁃tion was managed with St．Thomas solution plusHTK solution．For all cases，VAVD，SvO2mornitoring and conventional ultrafiltration were routinely performed．Results The ECC time was 171～249（192．7±18．7）min and aortic clamp time was 95～165（115．9±21．5）min．All cases were resuscitated automatically and no hemoglobinuriaoccurred．Eight patients hadpostoperative intubation time less than 24h in，and 2 cases had prolonged intubation up to 48hdue to excessive chest drainage．No death orother complication occurred in 10 ca⁃ses．Conclusion The establishment of ECC system through femoral artery and femoral venous cannulation is reliable for totally robotic assisted mitral valve repairor replacement．Myocardial protection was managed with St．Thomas and HTK solution．VAVD，SvO2and conventional ultrafiltration are extremely necessary and the result is reliable．

［Key words］： Extracorporeal circulation；Robotic；Mitral valve plasty；Mitral valve replacement

机器人（Da Vinci）辅助下心脏外科手术是目前最先进的微创心脏手术，随着手术的不断开展及技术的不断提高，手术已经不再仅限于简单的房间隔缺损、室间隔缺损等手术［1］，机器人（Da Vinci）辅助下二尖瓣的手术已经越来越成熟，现将本院自2014年12月至2015年6月开展的二尖瓣成形或置换的体外循环管理策略汇报如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 10例患者中男性4例，女性6例，年龄36～57（48．2±5．5）岁，体重55～105（72．3±15．4）kg，行二尖瓣置换术5例，其中1例同期行左房血栓清除术；行二尖瓣成形术5例，其中1例同期行房间隔缺损修补术［2］。所有患者均采用MAQUET HL－20体外循环机，SORIN DEDICO膜式氧合器，MAQUET离心泵头，MAQUET负压辅助静脉引流（vacuum－assist venous drain，VAVD）［3］，MEDTRON⁃IC混合静脉氧饱和度（SvO2）监测仪，预充液包括醋酸钠林格注射液、6%羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液，5%碳酸氢钠等。

1．1 方法 所有患者均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，术中置食道超声（transesophageal echocar⁃dio，TEE）。麻醉后患者取右侧抬高15°，术区皮肤消毒，铺无菌单。于腋前线第4肋间延第五肋上缘切约4 cm小口，为腔镜进入口，分别于腋前线第2、第6肋间打孔，分别为达芬奇机器人左右臂进口，胸骨右缘第5肋间打孔，为达芬奇机器人拉钩器械［4］。全身肝素化，所有患者均采用右侧股动脉作为供血管，插管选择Medtronic EOPA（18 Fr～22 Fr根据患者体重选择），由于术中切口均为房间沟入路，无需切开右房，股静脉插管选择Carpentier双腔静脉插管，（24／29 Fr、30／33 Fr，根据患者体重选择）采用右侧股静脉作为引流管，术中常规向手术野吹CO2。待ACT＞480 s后开始转流，静脉引流首先采用重力引流，然后打开VAVD，调节负压至－40～－60 mm Hg，阻断后首先灌注自行配置的晶体St．Thomas液（钾离子浓度20 mmol／L）500 ml，至心脏完全停跳后灌注康斯特（HTK）［5］液1 000 ml，鼻咽温降至30℃，转流中保持SvO260%以上，灌注流量在2．0～2．4 L／（min·m2），灌注压力维持在60～80 mm Hg之间。

2 结 果

10例患者转流时间为171～249（192．7±18．7）min，升主动脉阻断时间为95～165（115．9±21．5）min，术中心肌保护采用St．Thomas液＋HTK液，心肌保护效果满意，开放升主动脉后均自动复跳且停机顺利，术后无1例心功能不全发生。术中单肺通气，在不影响手术操作情况下间断双肺通气，术后所有病例动脉氧饱和度均无明显下降，保持在99%以上。术中食道超声证实瓣膜成形病例术前二尖瓣返流量为中到重度返流，术后为轻微至轻度返流；瓣膜置换病例瓣叶活动良好，无瓣周漏情况发生。术中无1例患者出现血红蛋白尿。所有病例术后24 h均神志转清，8例患者术后24 h内拔出气管插管，并由心外科监护室转入普通病房。术后2例患者由于胸腔引流量偏多延迟拔出气管插管，于手术后48 h内引流量逐渐减少后拔出气管插管，10例患者无1例死亡，无1例出现并发症，均康复出院。

3 讨 论

随着机器人（Da Vinci）在心脏外科中的应用越来越广，机器人（Da Vinci）辅助下二尖瓣成形或置换的患者也越来越多，由于手术操作复杂，手术时间较长，体外循环的管理也需格外精细，由于转流时间较长，建议刚开展的医院采用对血液破坏较小的离心泵作为主泵。本组均采用股动脉－股静脉转流，术中常规放置食道超声［6］，其目的为：①保证股静脉插管位置位于上腔静脉口；②术后评估瓣膜成形或者置换后的效果；③确保术中充分的左心排气。

由于采用股静脉作为引流管，受到引流管直径的影响，术中需利用VAVD以保证充分引流。由于VAVD的负压吸引，在贮血室内会形成一定的负压，而离心泵不像滚压泵固定流量输出，贮血室的负压以及后负荷均对其流量产生影响，在使用VAVD时会出现离心泵流量降低的情况，因此笔者在使用VAVD时会相应的增加灌注流量，负压越大相应增加的流量越大，以保证灌注流量在正常范围之内。负压吸引一般调节至－40～－60 mm Hg，过大的负压不但不会增加引流，反而会引起血液的破坏。增大负压后如果引流仍不好，可提醒台上医生调整股静脉插管位置，直至引流充分。

Lee K C［7］等认为St．Thomas液与HTK液联合应用在心脏移植患者中心肌保护效果良好，因此术中心肌保护本组采用的是自行配置的晶体St．Thomas液（K＋浓度20 mmol／L），使心脏停搏后再灌注HTK液，如果仅用St．Thomas液需每20～30 min反复灌注，延长转流时间，而单纯HTK液成本太高，增加患者负担，经实验证明St．Thomas液＋HTK液心肌保护效果良好，所有病例均自动复跳，而且术后停机顺利，无1例心功能不全发生。

术中灌注流量在2．0～2．4／L（min·m2），灌注压力维持在60～80 mm Hg之间，保持SvO260%以上，所有病例术后24 h内均神志转清，8例患者术后24 h内顺利拔出气管插管，2例患者由于引流偏多术后48 h引流减少后拔出气管插管，所有病例均恢复良好，无并发症发生，康复出院。

参考文献：

［1］王加利，李佳春，高长青．全机器人心脏手术的体外循环建立与管理［J］．中国体外循环杂志，2007，5（4）：19－22．

［2］Bonaros N，Schachner T，Oehlinger A，et al．Robotically assis⁃ted totally endoscopic atrial septal defect repair：insights from op⁃erative times，learning curves，and clinical outcome［J］．Ann Thorac Surg，2006，82（2）：687－693．

［3］赵赟，胡克俭，程玥，等．微创体外循环在机器人辅助下心脏手术中的应用［J］．生物医学工程学进展，2009，30（3）：157－159．

［4］Skillington PD，Moshinsky R，Goldblatt JC，et al．Robotic cardi⁃ac surgery at Epworth hospital．Heart Lung Circ，2004，13：S3－6．

［5］王加利，李佳春，张涛，等．康斯特保护液与含血冷停搏液在机器人心脏瓣膜手术中的比较［J］．中国体外循环杂志，2012，10（4）：212－214．

［6］Morgan JA，Peacock JC，Kohmoto T，et al．Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair［J］．Ann Thorac Surg，2004，77（4）：1328－1333．

［7］Lee K C，Chang CY，Chuang YC，et al．Combined St．Thomas and histidine－tryptophan－ketoglutarat solutions for myocardial preservation in heart transplantation patients［J］．Transplant Proc，2012，44（4）：886－889．

·基础研究·

·临床经验·

修订日期：（2015⁃09⁃18）

收稿日期：（2015⁃08⁃31）

通讯作者：杨苏民，Email：yangsumin5850＠sina．com