如何规范开展131Ⅰ治疗

林岩松

●述 评

如何规范开展131Ⅰ治疗

林岩松

甲状腺乳头状癌（PTC）、滤泡癌（FTC）占甲状腺癌的90%以上，被称为分化型甲状腺癌（DTC），这是由于它们在一定程度上保留了甲状腺滤泡细胞的功能，如钠碘转运体（NIS）的表达及摄碘的能力、分泌甲状腺球蛋白（Tg）的能力、依赖于促甲状腺激素（TSH）生长的方式等，这使放射性碘（131Ⅰ）治疗、采用Tg监测病情变化以及通过抑制TSH来抑制DTC复发转移成为可能。

1 131Ⅰ治疗DTC的含义

131Ⅰ治疗DTC包含两个层次：一是采用131Ⅰ清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称“清甲”;二是采用131Ⅰ清除手术不能切除的DTC转移灶，简称“清灶”。

清甲的意义包括以下几点。①利于术后随访监测，131Ⅰ可清除手术残留或无法切除的甲状腺组织，这样有利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131Ⅰ全身显像诊断摄碘性DTC转移灶的敏感性。②清甲是清灶治疗的基础，有利于术后131Ⅰ清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131Ⅰ摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。③有利于DTC术后的再分期。清甲后的131Ⅰ全身显像及融合显像可发现部分摄131Ⅰ的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此改变了DTC的分期和风险分层，为后续131Ⅰ清灶治疗及随访计划提供指导。④辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性生长趋势、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，这些情形包括如隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许、或手术无法切除的潜在DTC病灶等。

2 131Ⅰ治疗适应证

有关131Ⅰ治疗的适应证选择一直是争议的热点。人们注意到，虽然DTC发病率逐年增高，但其死亡率始终无明显变化，因此，在DTC的风险评估中更关注其复发风险。美国甲状腺学会（ATA）指南在2009年开始提出DTC的复发风险分层的概念，该分层主要纳入了病灶大小、病理亚型、包膜及血管侵犯程度、淋巴结转移、远处转移、131Ⅰ治疗后显像等权重因素。随着近年来研究证据的增多，应指出在ATA复发风险分层的权重因素之外，患者的一般特征（如年龄、性别）、初始手术、131Ⅰ治疗、TSH抑制治疗及肿瘤病理特征和分子特征如BRAF、TERT突变等多种因素均影响着DTC的复发及转移。复发风险评估有助于制定甲状腺癌术后131Ⅰ治疗决策，以往该评估仅从病理学等静止性特征判断风险分层，近年来更趋于强调结合分子病理特征（如术后Tg监测、BRAF、TERT等）及各种治疗干预后的实时动态评估等，其中的中高危患者即是131Ⅰ治疗的适应证。研究显示，131Ⅰ治疗可使高危风险的患者复发及转移风险降低，而低危患者则无明显获益。

在131Ⅰ治疗剂量的选择方面，结合2012年发表在《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）上的两篇多种新临床试验及相关荟萃分析结果，在非高危患者中更趋于使用低剂量（30mCi）预防性治疗，即用最小的辐射代价达到预防及方便随诊的目的。

3 碘抵抗性DTC

DTC患者即使出现远处转移，患者长期疾病特异性生存（DSS）率仍可达23%～37.5%。转移性DTC预后受复发转移病灶大小和多少、干预治疗手段以及转移灶摄碘特征和分子特征等多种因素影响，其中，远处转移灶不摄碘是患者不良预后的独立预测因素[风险比（HR）10.44]。

手术无法切除或切除困难而病灶又不摄碘的碘抵抗性DTC（RAIR-DTC）由于治疗手段匮乏，病情进展快、预后差，是临床实践面临的最大困难。通常在TSH＞30μIU/ml刺激状态并无外源性碘负荷干扰的情况下，出现以下情况之一即可判定RAIR-DTC：转移灶在成功清甲后的首次131Ⅰ治疗中即表现不摄碘致其无法从后续131Ⅰ治疗中获益;摄碘性转移灶逐渐出现不摄碘现象并出现病情进展;部分转移灶摄碘而部分转移灶不摄碘且可被氟脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射体层摄影（PET）或CT等影像学手段所显示；摄碘转移灶在经131Ⅰ多次治疗后虽然保持摄碘能力但仍出现病情进展。

RAIR-DTC的诱导分化治疗及化疗效果欠佳。在开展的多个MEK抑制剂的临床试验中，已完成Ⅲ期试验并达研究终点的用于进展性RAIR-DTC的药物有索拉非尼和乐伐替尼。索拉非尼是RAIR-DTC分子靶向治疗领域内首个完成全球多中心随机对照Ⅲ期临床试验的药物，美国食品与药物管理局（FDA）已经批准其用于进展期RAIR-DTC，随后又在欧洲和日本获批用于晚期或转移性进展期RAIR-DTC这一新适应证。

（本文摘自《中国医学论坛报》2014-12-25第40卷48期总第1433期B14版）

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