三色白癜风研究进展

柳君如刘卫兵张峻岭

三色白癜风研究进展

柳君如1刘卫兵1张峻岭2

三色白癜风是寻常型白癜风临床表现之一，指正常肤色与色素完全脱失斑之间有宽窄不一的中间带，中间带的颜色淡于正常肤色而深于色素完全脱失斑，其发病往往与自身免疫、神经化学因子、遗传有关。本文对三色白癜风的发病机制、临床病理特征及治疗进展作一综述。

三色白癜风

三色白癜风(trichrome vitiligo，TV)是白癜风的一种特殊临床表现，1964年Fitzpatrick1提出了一种临床表现为三色性的白癜风，即正常肤色与色素完全脱失斑之间有宽窄不一的中间带(intermediate zone)，中间带的颜色淡于正常肤色而深于色素完全脱失斑，并首次提出了三色白癜风的概念。该现象并非罕见，国内外均有病例报道。三色白癜风可作为白癜风进展期研究模型，有助于探讨白癜风的病因、发病机制及其治疗。

1 发病机制

三色白癜风的发病机制尚不明确，作为寻常型白癜风的一种，其发病往往与自身免疫、神经化学因子、遗传及黑素细胞自毁有关。Ortonne等2学者认为三色白癜风是一种相对稳定或是正在变迁的色素状态。Pincus3则将三色白癜风看作是色素减少性疾病的一种可能的离心扩展，即一种阶梯性的色素减退。寻常型白癜风在有效治疗后的恢复过程中未见出现中间过渡色，即类似于三色白癜风中间带的浅白色，这说明三色白癜风中间带的颜色属于一种特殊现象。复旦大学博士张勇采用免疫组化法检测12例皮损出现时间小于1个月的三色白癜风1、4型患者的正常肤色皮肤、浅白斑和纯白斑处表皮角质形成细胞干细胞因子(stem cell factor，SCF)和基底层黑素细胞KIT蛋白(SCF receptor，KIT protein)的表达情况；同时采用ELISA法检测对照组中25例稳定期白癜风患者皮损处与正常皮肤可溶型SCF的表达情况。结果发现，SCF的表达自正常肤色皮肤、浅白斑和纯白斑处依次逐渐增加；与SCF表达相反，KIT蛋白表达则逐渐减少。稳定期白癜风患者皮损区疱液中可溶型SCF明显高于正常皮肤疱液中可溶型SCF的浓度，二者相比具有统计学意义(P＜0.05)。三色皮损中SCF表达递增/KIT表达递减情况与Kitamura等4学者对白癜风患者白斑皮损、白斑周围肤色正常皮肤处SCF/KIT表达情况一致。这表明SCF/KIT信号途径的异常可能参与了三色白癜风的发病过程。2006年Zannolli等5报道1例歌舞伎综合征(Kabuki syndrome KS)合并三色白癜风伴外胚层发育不全，患儿白癜风皮损为纯白斑与淡白斑交织分布，其中部分淡白斑中央为纯白斑。该患儿同时合并低免疫球蛋白A、G，提示免疫缺陷与三色白癜风可同时存在。

2 临床表现、分型及组织病理

2.1 一般情况 白癜风在全世界人口中的的发病率为0.1%～2%，其中三色白癜风在临床中并不多见，发病率至今无准确统计报道，仅在Hann等6学者在对该病的临床及病理表现研究中发现，323例白癜风患者中有21例表现为三色，比例为7.12%，男女比例无明显差异。在白癜风患者中三色白癜风皮损存在时间通常较长，病情多为活动期。病史1.3～4.4年。

三色白癜风中，85.5%的皮损位于躯干部，提示三色白癜风的好发部位易发生于非日光暴露处皮肤。国内曾有报道显示，三色白癜风可发生于颈部7、下肢近端。8但多数皮损(85%)位于躯干部。9根据以往报道，白癜风好发在日光暴露部位，这与三色白癜风有不同之处。

2.2 皮损形态分型 在临床观察中发现，三色白癜风的皮损可以表现为4种类型:6①单块皮损与周围正常皮肤形成典型三种色:即皮损中央呈纯白色，周

围绕以浅白色中间带，周边是正常肤色；②在正常肤色皮肤上存在两处不相交皮损，部分皮损呈纯白色，部分呈浅白色；③在正常肤色皮肤上，纯白色与浅白色皮损混杂，交织存在；④浅白色中间带不是围绕在纯白色皮损周围，而是位于纯白色皮损的某一侧边缘。三色白癜风皮损并非完全孤立发生，可以与寻常型白癜风、晕痣共存，且并非所有的皮损均为三色。三色白癜风本身可表现为节段型。10有病例报道，111型三色白癜风中纯白斑可以表现为线性或晕痣，其中线形皮损在白癜风初发1个月前有外伤史。寻常型白癜风出现同形反应后也可以发生类似三色白癜风的皮损，但通常为纯白斑发生在淡白斑的基础之上与三色白癜风发生顺序正好相反，或是在身体其他处出现类似白斑。伴发同形反应的白癜风对光疗反应相对较差。12关于三色白癜风与同形反应的关系，目前尚无研究报道。

2.3 组织病理 三色白癜风曾在生物光学领域作为光学模型，13皮损处的反射光谱用于评估皮肤组织各层黑素含量和分布，特别是探知较深层的黑素含量。实验中，纯白斑的反射光谱最强，淡白斑次之，正常皮肤最弱。前两者的反射光谱形状十分相似，与正常皮肤的反射光谱在形状和强度分布上有较大的区别。曹元华等9对3例患者的正常肤色皮肤至纯白色皮损，作柳叶状手术取材，银染色可见基底层黑素颗粒逐渐减少至完全消失。HE染色可见角化过度，表皮不规则增生，基底细胞部分色素加深，灶状液化变性，并可见噬黑素细胞，真皮浅层血管周围少许淋巴细胞浸润。Hann等6对21例三色白癜风患者环钻四区域(纯白斑VS、淡白斑LBS、紧邻白斑周围正常肤色区PLNS、远离皮损处正常皮肤NS)做组织化学染色结果统计发现，基底细胞层空泡变性在LBS(61.9%)、PLNS(90.5%)表现明显；VS及PLNS噬色素细胞平均个数明显增多(P＜0.05)；S－100＋黑素细胞个数: PLNS与NS在统计学上无显著差异，LBS与PLNS则有显著差异，LBS与VS亦有显著差异；朗格汉斯细胞浸润数目:LBS与PLNS无显著差异，但较VS及NS处有显著差异。综上，三色白癜风皮损组织病理中，基底细胞空泡变性、真/表皮内单核细胞浸润、真/表皮内噬色素细胞沉积均在白斑周围正常皮肤处、淡白斑两者处均较其他处明显。在基底层中，空泡变性、单核细胞浸润在黑素细胞周围格外明显，同时存在角质细胞的破坏，提示，免疫破坏的对象除黑素细胞外还包括角质细胞。白斑周围正常皮肤看似无色素减退，但实际上已经处于白癜风进展的过程中。如果没有适当的干预措施，那么这种皮肤很可能将进展为淡白斑。这与活动期白癜风的组织病理表现较为一致。14

3 治疗及疗效

3.1 糖皮质激素的应用 糖皮质激素可以通过下调抗黑素抗体、可溶性细胞间黏附分子水平，控制活动期白癜风的病情进展。国内报道中，三色白癜风多按照寻常型白癜风活动期给予泼尼松口服配合外用糖皮质激素治疗，疗效不等。刘随7对1例患者给予泼尼松0.3 mg/kg口服，每日2次，配合补骨酯酊外用，1个月后复诊皮损无明显变化。孙心君等8观察10例三色白癜风患者常规口服及外用药物，同时均给予泼尼松20mg/d治疗2个月后7例患者随诊有不同程度好转。曹元华等9对20例患者除常规内服、外用药物外(具体药物不详)，同时给予泼尼松 0.3 mg/ (kg·d)，并对其中4例进行了短期随访，4例中2例在治疗2个月时，80%皮损面积恢复呈正常肤色，另2例约恢复40%左右。

3.2 光化学疗法 Hann等6将21例三色白癜风患者分为4组:系统补骨脂紫外线联合疗法(PUVA)照射组、局部PUVA照射组、系统服用糖皮质激素组、局部外用糖皮质激素治疗组，治疗2个月后，对15例完成疗效观察的患者皮损复色情况进行统计分析发现:完全复色的3例患者均属系统PUVA照射组。8例系统PUVA照射组中，3例(37.5%)患者反应较好。而系统服用糖皮质激素组的5例患者中，4例(80%)患者肤色情况均较差。三色白癜风对PUVA疗法反应显著，研究者认为这是因为白色皮损处仍存在一定数量的黑素细胞。该研究表明:早期系统应用光疗法有利于缩短三色白癜风疗程以及提高最终的复色满意度。宋新兰15应用复方补骨脂酊联合泼尼松治疗64例白癜风，发现其中4例三色白癜风有3例痊愈，其中1例位于阴囊处，其余2例均位于面颈部及手部暴露部位。

3.3 移植疗法的应用 Lee等10首次报道了2例节段型三色白癜风，发现节段型三色白癜风对糖皮质激素及光疗法抵抗，同时病情进展迅速。当淡白斑继续脱色成纯白斑时，研究者对全部皮损实施吸疱法表皮移植术，术后进行光疗法加强复色，几个月后白斑复色情况良好，仅可见隐约片状白斑痕迹，但研究者未进行术后远期随访，这与寻常型白癜风相似。

4 小结

三色白癜风可以作为良好的白癜风进展期研究模型，对白癜风进展期的免疫反应研究尤其是对于探索白癜风皮损黑素细胞损伤机制及皮损复色的过程有较高的参考价值，纵观此类文献，三色白癜风是一种寻常型白癜风进展期特殊状态还是一种白癜风亚型尚无定论，在病情进展与转归以及与单色白癜风的对比研究方面尚无文献报道，在治疗方面糖皮质激素的运用较多，但光化学疗法疗效似乎更胜一筹。

1 Fitzpatrick TB.Hypgmelanosis.South Med J，1964，57(9):995－1005.

2Ortonne JP，Mosher DB，Fitzpatrick TB，et al.Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin.New York:Plenum Publishing，1983.147－148.

3 Pincus H.Vitiligo:what is it?Invest Dermatol，1959，32(2): 281－284.

4Kitamura R，Tsukamoto K，Harada K，et al.Mechanisms underlying the dysfunction of elanocytes in vitiligo epidermis:role of SCF/KIT protein interactions and the ownstream effector，MITF－M.JPathol，2004，202(4):463－475.

5 Zannolli R，Macucci F，Scarinci R，et al.Kabuki syndrome with trichrome vitiligo，ectodermal defect and hupogammaglobulin A and G.Brain Development，2007，29(6):373－376.

6 Hann SK，Kim YS，Yoo JH，et al.Clinical and histopathologic characteristics of trichrome vitiligo.JAm Acad Dermatol，2000，42(4):589－596.

7刘随.三色白癜风1例.中国皮肤性病学杂志，2004，18(11): 700－701.

8孙心君，成志明，田中华，等.三色白癜风10例临床分析.中国麻风皮肤病杂志，2008，24(4):278－279.

9曹元华，崔盘根，林彤.三色白癜风20例临床分析.临床皮肤科杂志，2004，33(1):3－6.

10 Lee DY，Kim CR，Lee JH.Trichrome vitiligo in segmental type.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2011，27(2): 111－112.

11 Dupre A，Christol B.Cocdade－lide vitiligo and linear vitiligo a variant of Fitzpatrick's trichrome vitiligo.Arch Dermatol Res，1978，262(2):853－856.

12赵广，郭秀兰，李鸿，等.白癜风的同形反应对疾病分型及PUVA治疗的影响.中华皮肤科杂志，1991，24(3):182－183.

13 Chen R，Huang Z，LuiH，etal.Monte carlo simulation of cutaneous reflectance and fluorescence measurements－the effect ofmelanin contents and localization.JPhotochem Photobiol B，2007，86:219－226.

14张继玲，曹碧兰，袁伟，等.白癜风患者皮损中CD4＋，CD8＋T淋巴细胞及朗格汉斯细胞的检测.中国皮肤性病学杂志，2008，22(11):649－651.

15宋新兰.复方补骨脂酊与泼尼松联合治疗白癜风疗效观察.医学信息，2007，20(5):854－855.

(收稿:2014－11－11 修回:2015－02－10)

Updata of trich rome vitiligo

LIU Jun-ru，LIUWei-bing，ZHANG Jun-ling.The 404th Hospital of PLA，Shandong Weihai，264200

Trichrome vitiligo is a special type of vitiligo.Trichrome vitiligo consists of an intermediate zone of hypopigmentation located between the depigmented center and the normal unaffected skin.The onset of trichrome vitiligo is associated with immunity，nerve chemical factors and gene.In this paper，we reviewed the pathogenesis，clinical and pathological characteristics，and treatment of trichrome vitiligo.

trichrome vitiligo

1中国人民解放军第404医院皮肤科，威海，264200 2天津市中研院附属皮肤色素科，天津，300120