比较ACC/AHA与ESC/EAS血脂指南

赵水平 黄贤圣 胡大一

●指南解读

比较ACC/AHA与ESC/EAS血脂指南

赵水平 黄贤圣 胡大一

欧洲心血管病权威学者联名发表文章[1]，对2013年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）关于治疗成人胆固醇减少动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）指南（以下简称“ACC/AHA胆固醇指南”）[2]与2011年欧洲心脏病学学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常防治指南（以下简称“ESC/EAS血脂指南”）[3]进行了比较和深入点评，现将其要点介绍如下。

ACC/AHA胆固醇指南旨在通过降低胆固醇以减少成人ASCVD风险。该指南长时的延迟发布令人意外，更让人始料未及的是，指南推荐观点之“新颖”以及迥异于既往指南（包括美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组的第1次、第2次和第3次报告即ATP-Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ）和现有其他指南（尤其是ESC/EAS血脂指南）之处，招致全球范围热议和争论。临床随机对照试验（RCT）确是指南制定的重要证据来源，但不可否认，既往基因和生化研究、观察性流行病学和生态学研究、体外实验和动物实验等研究结果也是十分重要的。这些研究结果形成了证据链条，一致性证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高增加ASCVD风险，降低LDL-C显著减少ASCVD风险。

1.降胆固醇治疗的对象：降低胆固醇治疗只能使已发生ASCVD或有高风险的人群临床获益。两个指南的内容有相同点，但也有一些重要的不同之处。

两个指南均明确下列人群需积极降胆固醇治疗：确诊ASCVD、糖尿病和家族性高胆固醇血症患者。同时应基于全面风险评估，对10年或长期ASCVD高风险人群进行一级预防。与ACC/AHA胆固醇指南不同的是，ESC/EAS血脂指南扩大了ASCVD定义的外延，不仅包括所列举的急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定性心绞痛、既往接受过冠状动脉或其他动脉血运重建、缺血性卒中或短暂性脑缺血以及动脉粥样性外周血管疾病，而且还包括经影像学证实的亚临床动脉粥样硬化病变。

相对于ACC/AHA胆固醇指南采用较狭隘的风险评估体系，ESC/EAS血脂指南提倡在界定中危和高危患者时，应参考更多证据，包括更多血液检查、影像学检查，并将慢性肾脏疾病（CKD，GFR＜60ml·min-1· 1.73m-2）患者列为极高危人群，要求将其LDL-C目标值降低至＜1.8mmol/L或较基础水平降低达50%，但ACC/ AHA指南却未将CKD患者列为需要降胆固醇治疗的对象。

ACC/AHA胆固醇指南启动一级预防药物治疗的门槛为10年ASCVD风险≥7.5%，推荐对这类人群进行中至高强度他汀治疗，使其LDL-C降低30%～50%。而这类风险人群仅相当于ESC/EAS指南SCORE风险评估体系中的10年冠心病死亡风险2.5%的人群（属于SCORE风险评估体系中的中危患者），对这类中危患者，ESC/EAS指南所推荐 LDL-C目标值中＜3.0mmol/L。如遵照ACC/AHA指南的一级预防用药门槛，无疑将大大扩大他汀使用人群，并增加他汀的剂量。

2.降脂治疗是否设目标值和监测指标：虽然两个指南均主张采用他汀积极降低LDL-C，但ACC/AHA胆固醇指南只推荐他汀的大或中剂量，而不考虑LDL-C是否达标，也未将LDL-C之外的其他脂质异常列为观察指标（如非HDL-C、ApoB、富含TG的脂蛋白、脂蛋白残粒以及低HDL-C）。与ACC/AHA指南仅关注心血管疾病风险降低不同，ESC/EAS指南不仅力求降低心血管疾病风险，而且将LDL-C放在更为广义角度评估心血管疾病风险，而且明确引入LDL-C治疗目标值的理念，用以监测降脂治疗的有效性以及患者用药的依从性。ESC/ EAS指南临床建议更为全面和实用，推荐监测其他血脂异常，包括富含TG的脂蛋白、脂蛋白残粒，以及HDL-C降低时测定非HDL-C和ApoB浓度，以获得更多临床信息。

3.降脂治疗的临床实施方式：采用何种具体干预策略达到降低胆固醇减少ASCVD风险，两个指南也有不同的建议。ACC/AHA胆固醇指南创新推荐一种“只顾给药法（fireand forget）”的临床干预策略，不建议监测血脂以评估患者依从性或治疗有效性。推荐他汀用药剂量主要依据临床试验，而且主张使用大剂量他汀如阿托伐他汀（40）/80mg或瑞舒伐他汀20mg，以求使LDL-C降低50%以上。那些尽管LDL-C降低已达50%，但绝对剩留风险高的患者，是否需加用其他降脂治疗，无明确推荐。与此不同的是，ESC/EAS血脂防治指南将人群分为中危和极高危，并针对不同危险分层制定相应LDL-C目标值；并推荐同时监测LDL-C和其他血脂指标，以评估药物疗效、依从性和剩留风险，并根据临床实际需要决定是否加用其他降脂药物，从而保证更加宽余的个体化治疗。

综上所述，与ESC/EAS血脂指南比较，ACC/AHA胆固醇指南具有下列5点特别值得认真思考：（1）指南证据来源只局限于随机对照试验（RCT）的结果，忽略RCT以外的其他相关研究的大量证据，故而导致该指南单纯强调以他汀为中心的降低胆固醇方案。（2）摒弃了既往为广大临床医生所熟悉和接受并与血压、血糖管理一致的行之有效的降脂治疗LDL-C达标模式，转而提倡使用固定剂量的他汀治疗以求LDL-C降低50%以上（高强度他汀）和30%～50%（中强度他汀）。这种推荐或将导致临床医生不知所措，错失持续药物干预的时机，也不利于患者自我管理和监测。（3）除他汀外，完全不认同他汀以外的其他降脂药物的临床疗效。这将使医生无法根据具体治疗情况（LDL-C不达标时，或他汀不能耐受时）考虑是否联合其他降脂药物或措施，也不利于患者个体化治疗。（4）降低一级预防降脂治疗门槛的做法势必导致他汀使用人群扩大化，这对于终生存在ASCVD高风险的年轻人或许有所裨益，但肯定会造成老年使用他汀人数急剧增加。（5）推荐采用汇总队列风险评估公式评估心血管风险，但该公式尚缺乏临床试验的有力证据。因此，对于欧洲国家而言，ESC/EAS指南似乎是目前适用地区更为广泛，且更贴近临床实践的血脂指南。

所以，ACC/AHA胆固醇指南在其他国家或地区（美国以外）的适用性更差。包括亚洲、澳大利亚和加拿大在内的绝大多数国家的指南，都推荐设定血脂治疗目标值，以便监测降脂治疗的疗效和患者依从性。绝大多数国家的指南，与ESC/EAS指南类似，都参考了RCT以外的各类研究所获证据，进而为更多相关疾病人群提供更为实用和全面的临床指导。ACC/AHA胆固醇指南所推荐汇总队列风险评估公式不适合其他世界各地的绝大多数人群，包括东南亚人群、印度次大陆人群、太平洋岛屿人群（如毛里人和澳大利亚原土著人）。一级预防的降脂门槛降低将显著扩大他汀治疗的人群，并增加该药的用药剂量。这不仅显著增加某些国家或地区医疗负担，并显著增加某些种族因过量服用他汀的不良事件率，对于亚太地区，包括中国的广大患者而言，ACC/AHA胆固醇指南显然不切实际。

[1] Ray K K,Kastelein J J,Boekholdt S M,et al.The ACC/AHA2013 guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults:the good thebad and the uncertain:a comparison with ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias 2011[J] .Eur Heart J,2014, 35:960-968．

[2] Stone N J,Robinson J G,Lichtenstein A H,et al.2013 ACC/AHA guideline Oil the treatment of blood cholesterol to reduce athemsclerotic cardiovascular risk in adults:a report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines[J] .J Am CollCardiol,2014,63:2889-2934.

[3] Reiner Z,Catapano A L,De Backer G,et al.ESC/EASguidelines for the management of dyslipidaemias:the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Athemsclemsis Society(EAS)[J] . EurHeart J,2011,32:1769-1818.

（本文转载自2014年《中华心血管病杂志》）

410011 中南大学湘雅二医院心内科（赵水平、黄贤圣）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）