高龄高危前列腺增生症患者的治疗体会

王伟录 李巧星 王 勇 梁东彦 李云龙

江苏省昆山市第一人民医院泌尿外科 （昆山 215300）

高龄高危前列腺增生症患者的治疗体会

王伟录 李巧星 王 勇 梁东彦 李云龙*

江苏省昆山市第一人民医院泌尿外科 （昆山 215300）

高龄高危前列腺增生症（BPH）患者是指75岁以上，合并心、肺、脑、肾等重要脏器一种或多种疾病的前列腺增生症患者［1］。治疗这些患者是泌尿外科较为棘手的问题。传统的开放前列腺摘除手术或经尿道前列腺电切术（TURP），病人耐受性差，术后并发症发生率较高［2］。2004年2月至2012年2月收治的高龄高危BPH患者96例，采用经尿道等离子电切术（TUPKRP），取得满意效果。

资料和方法

一、一般资料

本组96例患者，年龄75～89岁，平均82岁，均有夜尿增多、进行性排尿困难症状。入院前膀胱造瘘8例，留置尿管52例，并发膀胱结石15例，双肾积水伴肾功能不全10例。伴有高血压42例，冠心病12例，心率失常6例，脑梗死后遗症8例，慢性支气管炎、肺气肿18例，糖尿病16例，脑卒中后4例。伴有一种内科疾病的占100%，同时伴有两种以上内科疾病有28例（占29 %）。术前国际前列腺症状评分（IPSS）平均（24.4±7.1）分，生活质量评分（QoL）平均（4.8±1.1）分，最大尿流率（Qmax）平均（8.0±0.5）mL/s，残余尿量（205.5±50.1）mL。根据腹B超测量，按公式计算前列腺质量为41～122g，平均65g。尿动力学检查均提示膀胱出口梗阻。

二、治疗方法

术前进行各脏器功能的评估，包括心电图、心彩超、肝肾功能、肺功能、胸片等检查。纠正心、肺、肾等重要脏器功能不全，包括控制肺部感染、纠正血糖、降低血压等。长期口服阿司匹林患者，须停药一周以上。对慢性尿潴留导致双肾积水伴肾功能不全者，置管引流尿液2周左右，待肌肝、尿素氮接近正常再行手术，此类病人，尿动力学检查往往显示膀胱逼尿肌收缩功能减退，术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘，若术后暂时不能排尿，则继续从膀胱穿刺造瘘引流尿液。

采用连续硬膜外麻醉，取截石位，奥林巴斯（25.5F）等离子电切镜，电切功率为250～280W，电凝功率为120～150W，冲洗液为0.9%的生理盐水。经尿道置入等离子电切镜，观察前列腺增生情况及双侧输尿管口及精阜的位置，一般先切除中叶，然后分别切除两侧叶，由浅入深，逐层切除，应避免一处切得太深形成深沟，甚至穿孔；最后切除前列腺尖部，切除尖部时要特别谨慎，严格遵循以精阜为手术野远侧的标志，当前列腺两侧叶明显越过精阜时，可适当切除越过精阜的两侧叶，否则影响术后的排尿。切除毕仔细止血，Ellik冲洗出前列腺碎片，取出电切镜。在膀胱半充盈状态下，检查尖部、精阜和外括约肌，从精阜远端可以看到精阜处通向膀胱的橄榄形通道，放置三腔导管，水囊注水50-60ml，牵引6～8h后放松，膀胱持续冲洗1～2d。

术后严密观察，予以心电监护，持续吸氧，预防感染等。5～7d后拔除导尿管。

三、 统计学分析

结 果

手术时间在45～120min，术前置深静脉套管针，术中定时观察中心静脉压，前列腺组织切除后称量为25～80g。术后牵引6～8h，膀胱冲洗1～2d。3例拔管后出现排尿困难，重新置入导尿管一周，加强抗感染，口服非那雄胺及坦索罗辛缓释片一周，再拔管后均排尿通畅；4例不完全性尿失禁，口服托特罗定片并提肛训练，约2周左右恢复； 2例麻痹性肠梗阻，经禁食、胃肠减压、纠正电解质、补充液体等治疗，2～3d后恢复肠蠕动；1例下肢静脉栓塞，1例脑梗塞，经抗凝等一系列治疗后，恢复良好。术后1个月，复查IPSS平均（6.4±1.2）分、QoL平均（1.9±0.4）分，Qmax平均（17.8±3.4）mL/s、残余尿量（35.0±10.4）mL。术后随访3～6个月，排尿均通畅，无尿失禁。上述各项指标手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

高龄高危BPH的患者，手术风险大，是前列腺开放手术的相对禁忌证。经尿道前列腺电切术（TURP）被认为是BPH外科手术治疗的金标准，但其并发症随着年龄的增长而增多，年龄大于75周岁，合并心、肺、脑、肾等重要脏器一种或多种疾病的患者尤为明显，可导致体内水电解质平衡紊乱，容易产生经尿道前列腺电切综合征（TURS）［3］。

TUPKRP相对于TURP具有以下优点［4］：（1）切割创面凝固层厚度为0.5～1mm，止血效果好，手术视野清晰；（2）靶组织表面温度低，仅为40℃～70℃，作用局限，热穿透较浅，对周围组织损伤小［5］；（3）使用生理盐水做介质，避免TURS的发生［6］。

本组96例高龄高危BPH患者均安全实施了TUPKRP手术，有如下几点经验：

1. 做好充分的术前准备 术前对每个患者要作出全面仔细的术前评估，需要多科协作，制定出每个患者个体化的治疗方案：（1）对于心血管疾病患者，如高血压患者的血压要控制在140/90mm左右；冠心病、心律失常者要改善心功能，纠正心律失常，尤其是房颤病史者，更要防止静脉栓塞的发生；心脏出现任何情况都需要和内科及麻醉医生的充分合作；（2）对于肺气肿及慢性支气管炎患者，进行肺功能的检查，术前要雾化吸入，祛痰止咳和改善肺通气功能，术前术后都要应用足量抗生素，预防肺部的继发感染；（3）对梗阻性肾功能不全患者，首先要尿管引流，一般在二周左右，改善肾功能，待肌酐接近正常水平，患者食欲好转，精神良好，即可手术；（4）对于糖尿病患者，空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2h控制在11mmol/L以下较合适，以减少术后感染的机会。

2. 术中快速有效的通道式组织切除 术中需关注中心静脉压的变化。手术以解除尿道梗阻、恢复患者自主排尿为目的，把患者安全放在首位。（1）对于术前各脏器评估较差的患者，只需切除中叶及两侧叶压迫尿道的前列腺组织，形成一个椭圆形的通道，即可达到排尿效果；（2）对于前列腺偏大的患者，两侧叶常常超过精阜远端，应将其谨慎切除，否则可能影响手术后的排尿功能，但要防止损伤外括约肌。术中注意患者的保暖，应用33℃～35℃温热的冲洗液，减少寒冷冲洗液对心血管系统的干扰，保持机体内环境的稳定，减少组织耗氧量，避免患者术中和术后出现寒颤、发热等情况［7］。术中要立即止住动脉的出血点，避免不必要的失血，出血少可使视野清晰，有利于手术顺利进行，手术时间尽量控制在120min以内。在进行手术切割过程中，临近包膜时稍加用力即有切穿包膜的危险，因此要特别小心［8］。术后应用镇痛泵48h，减少术后膀胱痉挛。

3. 术后要严密观察 术后立即监测血常规、电解质，持续吸氧，心电监护，观察生命体征的变化。膀胱冲洗液的颜色应该是微淡血性，冲洗1～2d。气囊导尿管固定于大腿内侧约6～8h后放松，放松后若冲洗液颜色明显加深，则再次牵引。术后预防肺部感染、避免心肺并发症的发生是这类高危BPH患者的重点。提倡早期下床活动，防止静脉栓塞。

前列腺增生/外科学； 老年人， 80以上

1 宁新荣， 王毓斌， 冯中文， 等. 经尿道前列腺电切术治疗高龄高危前列腺增生症： 附216例. 中国男科学杂志2009； 23（10）： 54-56

2 Muschter R， Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasin. Urologe A 2008； 47（2）： 155-165

3 仝墨泽， 于干， 刘见辉， 等. 经尿道等离子前列腺电切术与普通电切治疗前列腺增生的疗效比较. 中国男科学杂志 2014； 28（5）： 58-59， 65

4 刘定益， 顾炯， 张翀宇， 等. 经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生的临床观察. 中华泌尿外科杂志2009； 47（7）： 545-547

5 谭攀峰， 陈建军， 李超， 等. 经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的疗效评价. 现代泌尿外科杂志2008； 13（6）： 440-442

6 刘鸿燕， 刘文彬， 蔡莘， 等. 经尿道等离子双极电切术与TURP治疗前列腺增生疗效比较. 第四军医大学学报2005； 26（18）： 1727

7 唐顺利， 钟明， 李凯， 等. 普通电切和双极等离子电切治疗BPH的疗效比较. 中国男科学杂志 2012； 26（5）： 48-50，52

8 黄永斌， 陈红其， 刘奎， 等. 经尿道等离子双极电切术治疗高危高龄前列腺增生症48例报告. 中国男科学杂志2006； 20（12）： 37-38

（2014-11-18收稿）

*通讯作者， E-mail： liyunlong3002@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.015

R 697.32