老年原发性高血压合并舒张性心力衰竭患者的临床特点分析

张潇怡，问文敏，张添甜，赵紫薇，孙光

（中国医科大学 1.96期七年制临床医学英文班；2.附属第一医院干诊老年心血管病科，沈阳 110001）

·论著·

老年原发性高血压合并舒张性心力衰竭患者的临床特点分析

张潇怡1，问文敏2，张添甜2，赵紫薇2，孙光2

（中国医科大学 1.96期七年制临床医学英文班；2.附属第一医院干诊老年心血管病科，沈阳 110001）

目的探讨老年原发性高血压（EH）合并舒张性心力衰竭（DHF）患者的临床特点。方法选择老年EH患者104例（男75例，女29例），根据是否存在DHF分为EH组（n=52）和EH合并DHF组（EH+DHF组，n=52）。收集2组患者一般资料，并采用动态血压监测仪进行24 h动态血压监测并收集监测指标，包括24 h、白天、夜间平均收缩压（24 hSBP，dSBP，nSBP）及收缩压负荷（24 hSBPL，dSBPL，nSBPL），24 h、白天、夜间平均舒张压（24 hDBP，dDBP，nDBP），计算夜间血压下降率（NBPDR）。行超声心动图检查测定左心室舒张功能指标：左心房内径（LAD）、二尖瓣舒张早期（E）及舒张晚期血流峰速（A），E峰减速时间（EDT）、左心室射血分数（LVEF）。用心肌组织多普勒成像测量二尖瓣环舒张早期运动峰速（Em），计算E/Em值。测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVSd）、左心室后壁厚度（LVPWd），并计算左心室质量（LVM）、质量指数（LVMI）和相对室壁厚度（RWT）。结果EH+DHF组患者较EH组年龄大（P＜0.05）。EH+DHF组患者糖尿病、冠心病、房颤的发生率较EH组显著升高（P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05）。与EH组相比，EH+DEF组患者nSBP、24 hSBPL及nSBPL显著增高（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01）；而dDBP显著降低（P＜0.05）。与EH组相比，EH+DHF组患者LAD与E/Em值显著增加（P＜0.001，P＜0.01），LVEDd、LVSd、及LVPWd也显著增加（P均＜0.05）。且2组患者LVMI、RWT及RWT≥0.44患者的比例均存在统计学差异（P均＜0.05）。结论老年EH合并DHF较多见于高龄患者，且多伴发糖尿病、冠心病及房颤；其nSBP及收缩压负荷显著增高，dDBP显著降低，血压昼夜节律异常较多见；且左心室重构程度及发生的比率显著增加。

心力衰竭；舒张性；原发性高血压；动态血压监测；经胸多普勒超声心动图；左心室重构；老年

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为临床特点，在老年人群中有较高的发生率。老年DHF患者常合并高血压病、冠心病、糖尿病、缺血性脑血管病和周围动脉粥样硬化等基础疾病。其中，高血压是导致心脏舒张功能异常的最主要的独立危险因素［1，2］。动态血压监测近年来广泛应用于临床，能够客观地反映24 h血压动态变化规律。本研究对老年原发性高血压（essential hypertension，EH）合并DHF患者进行动态血压检测，探讨了老年EH合并DHF患者的临床特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2015年2月于我院老年心血管内科住院的EH患者104例，男75例，女29例。年龄60～95岁，平均（79.1±11.5）岁。根据是否存在DHF分为EH组（n=52）和EH合并DHF（EH+DHF）组（n=52）。DHF的的诊断标准采用2007年欧洲心脏病协会射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）诊治专家共识的诊断流程：（1）有充血性心力衰竭的症状或体征；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；（3）左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常：E/Em比值＞15诊断成立，当8＜E/Em＜15，符合血清脑钠素（brain natriuretic peptide，BNP）＞200 pg/mL，E/A＜0.5和E峰减速时间（E wave deceleration time，EDT，ms）＞280 ms，左心房大，心肌肥厚，心房纤颤，其中1项条件诊断即成立［3］。全部患者均排除慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、射血分数减低的心力衰竭、心包疾病、原发性肾脏疾病、尿路感染、结缔组织性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集：包括性别、年龄、体质量、身高、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、房颤）和心功能分级等。

1.2.2 24 h动态血压监测及监测指标的收集：患者接受监测前停用降压药3 d，采用美国SunTech Oscar2型动态血压监护仪，将25 cm×12 cm的袖带固定于患者的左上臂，自动充气测量，设定昼间（6：00～22：00）每30 min测量1次，夜间（22：00～6：00）每60 min测量1次。监测当天除剧烈运动外患者活动不受限制，有效血压读数以收缩压为60～260 mmHg、舒张压为40～200 mmHg和脉压差20～50 mmHg为准，以有效监测次数＞80%为监测有效。监测数据包括24 h平均收缩压（24 h mean systolic blood pressure，24 hSBP）及舒张压（24 h mean diastolic blood pressure，24 hDBP）、昼间平均收缩压（day mean systolic blood pressure，dSBP）及舒张压（day mean diastolic blood pressure，dDBP）和夜间平均收缩压（night mean systolic blood pressure，nSBP）及夜间平均舒张压（night mean diastolic blood pressure，nDBP）。收缩压压力负荷（systolic blood pressure load，SBPL）为24 h、昼间、夜间收缩压＞140 mmHg的次数占测定总次数的百分比。昼夜血压波动以夜间血压下降率（nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR）计算，即（昼间血压均值-夜间血压均值）/昼间血压均值，NBPDR＜10%为昼夜节律异常［4］。

1.2.3 超声心动图：入院72 h内行超声心动图检查，由专职超声医师操作，采用GE vivid E9彩色多普勒超声心动仪，探头为M5S，频率1.7～3.3 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，每个参数连续测量3次，取平均值。检查方法：（1）左心室舒张功能指标的测定：在胸骨旁左心室长轴切面测量左心房内径（left artrial diameter，LAD，mm）；在标准心尖四腔心切面，将脉冲多普勒取样容积放置于二尖瓣瓣尖，尽量使声束与血流方向平行，以获得二尖瓣血流频谱；测量二尖瓣舒张早期血流峰速（E，m/s）、舒张晚期血流峰速（A，m/s）、EDT，计算E/A值；采用改良的Simpson’s平面法测量LVEF。组织多普勒测定：在标准心尖四腔心切面，将取样容积分别置于二尖瓣环左心室侧壁和室间隔基底部，用心肌组织多普勒成像测量二尖瓣环舒张早期运动峰速（Em，cm/s），计算E/Em值［5］。（2）测量左心室长轴切面左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimention，LVEDd）、室间隔厚（interventricular septal thickness at diastole，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall at diastole，LVPWd），并计算左心室质量（left ventricular mass，LVM）、质量指数（left ventricular mass index，LVMI）和相对心室壁厚度（relative wall thickness，RWT）。根据Devereux公式：LVM（g）=0.8×1.04［（IVSd+LVPWd＋LVEDd）3-LVEDd3］+ 0.6；LVMI（g/m2）=LVM/BSA（BSA为体表面积）；BSA（m2）=0.006 2×身高（cm）+0.012 8×体质量（kg）-0.152 9；RWT=（IVSD+LVPWd）/LVEDd。RWT≥0.44提示心室重构［6］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以秩均值表示，组间比较采用Mann-Whitney U非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床基本情况的比较

EH+DHF组患者较EH组年龄大，差异有统计学意义（79.85岁vs 75.42岁，P＜0.05）。2组高血压病程及分级均未见显著差异。EH+DHF组患者糖尿病、冠心病、房颤的发生率较EH组显著升高（44.2% vs 19.2%，P＜0.01；69.2%vs 42.3%，P＜0.01；28.8% vs 11.5%，P＜0.05）。

2.2 2组患者动态血压监测指标及血压节律异常情况的比较

与EH组相比，EH+DEF组患者nSBP、24 h SBPL及 nSBPL显著增高[（128.08±13.16）mmHg vs（123.3±19.05）mmHg，P＜0.05；（58.77±32.35）%vs（42.79±26.12）%，P＜0.05；（97.15±80.13）%vs（55.78±38.37）%，P＜0.01］；而dDBP显著降低[（65.08±6.97）mmHg vs（70.96±8.74）mmHg，P＜0.05］。血压昼夜节律异常的患者比例显著增高（P＜0.001）。

2.3 2组患者心脏舒张功能指标及左心室结构参数的比较

与EH组相比，EH+DEF组患者LAD[（41.45± 7.17）mm vs（36.90±4.32）mm，P＜0.001］与E/Em值（15.49±5.66 vs 11.53±4.94，P＜0.01）显著增加；LVMI[（101.45±18.60）g/m2vs（93.06±16.57）g/m2，P＜0.05］与RWT（0.425±0.060 vs 0.396±0.060，P＜0.05）亦显著增加，且EH+DEF组发生向心性重构（RWT≥0.44）患者的比例显著高于EH组（41.4%vs 21.2%，P＜0.05）。

3 讨论

DHF在老年人群中最常见，已成为威胁老年心血管病患者健康及生活质量的最主要的原因。临床上高血压并发DHF尤为常见，达50%～70%［7］。研究表明，随着年龄的增长，心脏舒张功能出现生理性减退，60岁以上人群舒张功能轻度不全的发生率非常高［8］。冠心病导致的急性及慢性心肌缺血可使心肌细胞水肿、代谢产物堆积、炎性反应发生、纤维化及瘢痕形成，导致舒张功能不全。舒张晚期心房收缩形成跨二尖瓣血流的A峰，从而辅助心室的充盈，而房颤的发生可使该作用下降，从而进一步影响舒张功能［9］。本研究对比了单纯EH患者与EH合并DHF患者年龄及糖尿病、冠心病及房颤的发病率。结果显示，虽然2组患者的高血压病程及高血压分级并没有统计学差异，但是，EH合并DHF患者年龄较大，糖尿病、冠心病及房颤的发病率显著增高。进一步证实了年龄、高血压、糖尿病、心肌缺血及心律失常均为引起心脏舒张功能减低的主要因素［10］。

本研究对比了单纯EH组和EH合并DHF组动态血压监测指标，结果表明，EH合并DHF组患者nSBP及收缩压负荷显著高于EH组；而24 h平均DBP显著低于EH组；且收缩压与舒张压的NBPDR也显著低于EH组；血压昼夜节律异常患者的比率显著高于EH组。诸多研究结果证实，高血压患者脉压差增大及血压昼夜节律异常是导致多种靶器官损害的重要因素。脉压差增加可使血管壁所承受的切应力增大，血管内膜局部氧化反应增加，内皮源性的舒张因子分泌减少，血管内皮功能失调，促发和加重冠状动脉粥样硬化的形成，从而引起血管顺应性下降、血管结构改变［11］。血压昼夜节律异常可使心血管系统长期处于高水平的负荷状态，导致交感神经系统活性上调，心率增快、心肌耗氧量增加，引起心室壁张力及心室舒张末期压力增加［12］。有关血压昼夜节律异常与心脏舒张功能的直接相关关系报道较少，本研究结果考虑为上述机制所致心肌缺血、心室壁张力及左心室舒张末压力增加从而导致降低心脏舒张功能。

本研究应用超声心动图进一步对比了EH组与EH合并DHF组的左心室舒张功能指标及左心室重构指标。结果显示，EH合并DHF组患者LAD、E/Em显著增加，且LVMI和左心室RWT也均显著增高。且该组发生左心室重构的患者比例显著增高。Em是二尖瓣环收缩期峰值运动速度，是组织多普勒（TDI）最常用的检测心脏舒张功能的指标。Em降低、E/Em升高提示心肌松弛减低、左心室充盈压升高，左心室舒张功能下降［12］。LVMI与RWT是反映左心室结构变化的客观指标，本研究中，EH合并DHF组LVMI与RWT显著高于单纯EH组，考虑与以下机制有关：高血压诱导的压力负荷增加，长期可导致代偿性的心室壁增厚。心室壁增厚首先存在心肌细胞明显肥大，心肌细胞钙离子调控及转运障碍，肌丝活性降低引起心室主动松弛受损；其次，心室壁增厚还可同时存在胶原生成、心肌纤维化及细胞外基质紊乱，导致心脏顺应性下降；第三，当左心室结构改变时，心脏冠脉血流储备减少，单位心肌血管数量减少，心肌缺血缺氧，能量代谢障碍，也影响左心室舒张功能［13］。因此，EH患者合并DHF与左心室重构的发生存在着密切的关系。

综上所述，老年EH合并DHF较多见于高龄患者，且伴发糖尿病、冠心病及房颤的比率较高；动态血压监测提示该患者群nSBP及nSBPL显著增高，dDBP显著降低，血压昼夜节律异常较多见；且心脏超声检查结果提示该患者群左心室重构发生的比率显著增加。

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（编辑 王又冬）

AnalysisofClinicalCharacteristicsin Elderly Patientswith Combined Hypertension and Diastolic HeartFailure

ZHANGXiao-yi1，WENWen-min2，ZHANGTian-tian2，ZHAOZi-wei2，SUN Guang2

（1.The 96th Class，Seven-year-program，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China；2.DepartmentofGeriatrics，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics in the elderly patients with combined hypertension and diastolic heart failure.MethodsA total of 104 elderly patients with hypertension（75 male，29 female）were recruited for the study.These patients were divided into two groups according to whethercomplicated with diastolic heartfailure ornot（EH group and EH+DHFgroup）.24 h SBP，dSBP，nSBP and 24 hSBPL，dSBPL，nSBPL and 24 h DBP，dDBP，nDBP were measured by ABPM.LAD，E and A waves，EDT，Em LVEDd，IVSd，LVPWd，LVEF，were measured by echocardiography and tissue Doppler imaging.E/Em，LVM，LVMI，RWT were calculated.ResultsThe patients in EH+DHF group were older than the EH group（P＜0.05）.There were higher incidence of diabetes，CHD and AF in EH+DHF group（P＜0.05）.There were also higher nSBP，24 h SBPL，nSBPL and lower dDBP in EH+DHF group（P＜0.05）.The number of patients with NBPDR was greater in EH+DHF group than in EHgroup（P＜0.01）.In EH+DEF group，LADand E/Em were significantly higherthan EH group（P＜0.01）.LVMIand RWT were also significantly higherthan EH group（P＜0.05）.Patients with LVremodeling in EH+DEFgroup were more than EH group.ConclusionSenile primary hypertension with diastolic heart failure is more common in elderly patients，and most of them are associated with diabetes，coronary heart disease and atrial fibrillation.Among these patients with combined hypertension and diastolic heart failure，the average night systolic blood pressure and systolic blood pressure load were increased，average diastolic blood pressure was significantly reduced during the day，and the abnormal blood pressure circadian rhythm was more commonly observed；in addition，the degree of left ventricular remodeling was increased and the ratio of LV remodeling was also significantly increased.

heart failure；diastolic；essential hypertension；ambulatory blood pressure monitoring；transthoracic Doppler-echocardiography；left ventricular remoderling；elderly

R541.6

A

0258-4646（2015）09-0803-04

辽宁省教育厅科研项目计划（L2010593）

张潇怡（1992-），女，本科在读.

孙光，E-mail：guangzi1225@163.com

2015-03-09

网络出版时间：