脑干海绵状血管瘤诊疗进展

李 伟，王育波，李文鹏，赵海涛综述，张显峰审校

脑干海绵状血管瘤(Brain stem cavernous malformation，BCM)，是一种神经外科少见疾病。约占颅内海绵状血管瘤的9%～35%［1］，约占脑干占位性病变的1/3［2］。中脑、脑桥、延髓均可发生BCM。其中，脑桥是最好发部位，其次为中脑、脑桥延髓结合部［3］。研究表明:BCM 年出血率和再出血率分别为5%和30%［1］，其中，年龄＜35 岁和病变直径＞1 cm 的BCM 更易发生出血［4］。由于部位特殊，手术效果的不确定性。目前为止，对BCM 的诊疗策略仍然充满疑惑和争议。本文就BCM 的病理机制、临床特点、影像学特点、手术治疗及目前治疗进展等内容加以讨论。

1 病理机制

BCM 是由大小不等的薄壁血管所组成的海绵状异常血管团，管壁只有内皮细胞，缺乏弹力纤维和平滑肌，血管脆性大，易出血。BCM 的血-脑屏障不完善，易出现慢性渗血，周边含铁血黄素沉积，管腔血栓形成。有研究表明:BCM 内皮细胞始终处于增殖状态［5］，这是BCM 出血的病理基础，这一点与病灶反复出血机化共同构成其体积“滚雪球”增大的原因。BCM 常与毛细血管扩张症和静脉畸形并存，后者在其发生和复发过程中扮演重要角色。

2 临床表现

与其它部位的海绵状血管瘤不同的是，BCM 常表现为反复多次出血，并引起进行性加重的神经功能障碍［6～8］。BCM出血是患者出现临床症状亦即患者就诊的主要原因。BCM的临床表现可因出血速度快慢及出血量大小的不同而不同。急性出血常可导致突然发病;病灶内的缓慢渗血则可使病灶逐渐增大，从而使临床症状呈进行性加重。BCM 患者的常见症状和体征有:一侧肢体麻木，走路不稳，头痛，头晕，眼球活动障碍，偏身感觉障碍，进食呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等后组脑神经功能障碍，还可有共济运动障碍。亦有部分患者无任何明显临床症状，而在查体时偶然发现。关于BCM 的年出血率和再出血率，不同研究者所报道数据存在较大差别。Kupersmith 等［4］观察37 例BCM 患者，得出年出血率和再出血率分别为2.4%和5.1%。Porter 等［1］根据100 例BCM 患者的临床资料总结出其年出血率及再出血率约为5% 和30%，并指出第一次出血后，更容易发生再出血。Ferroli等［9］报道52 例BCM 患者年出血率及再出血率为3.8%和34.7%。国内有关报道较少，王忠诚等［10］报道137 例BCM患者的年出血率和再出血率分别为6%和60%。

3 影像特点

BCM 的MRI 表现:T1加权和T2加权影像显示病变均边缘清楚，瘤体中央信号混杂，提示病变内反复出血。病变周边有完整的低信号环，病灶呈现“爆米花”状，具有特征性，T2加权像上更为明显，提示含铁血黄素沉积。病灶内含有不同阶段的出血是信号不均匀的原因。病灶在梯度回波序列像中显示尤为清楚，常为低信号。增强扫描病变可明显强化，也可强化不明显。

4 手术指征

因BCM 部位深在，邻近重要神经结构，手术风险大。因此，准确把握手术指征尤为重要。笔者结合文献及自己的体会，将BCM 的手术指征归纳如下:(1)临床症状进行性加重，伴局灶性神经功能障碍;(2)病变靠近脑干表面(通常＜3 mm)或为“外生型”;(3)瘤内出血伴显著占位效应，并引起进行性加重的神经功能障碍;(4)出血范围已超出病灶;(5)反复出血无症状的年轻人。但是，当患者诉求与手术可能风险差距太大或病灶虽反复出血但无症状时，则要慎重考虑。

5 手术治疗

关于手术时机的选择，目前多数研究者主张在出血后的亚急性期(出血后2～6 w)进行手术［11］，因此时血肿已机化，更利于术中清除血肿及切除病灶。BCM 外科手术入路的选择主要依据病变的部位而定。Brown 等［12］提出以“两点法”确定最佳的手术入路，即一点为病变中心，另一点为位于脑干表面、距离病变最近的点。两点间的连线被认为是最佳的手术进入的角度。常见的手术入路有枕下经第四脑室底入路、乙状窦后入路、远外侧入路、乙状窦前入路、Kawase 入路及天幕下小脑上入路等。

5.1 枕下经第四脑室入路 此入路为最常用的手术入路，适用于病变位于桥脑或延髓背侧时。优点在于手术时暴露良好，手术入路简便，仅需抬起或切开少许小脑下蚓部即能到达桥脑和延髓背侧上方。因切开小脑蚓部易引起蚓部分裂后综合征［13］，故现多采用经小脑延髓裂入路暴露第四脑室底。Kyoshima 等［14］介绍了第四脑室底菱形窝的手术安全区域:即面丘上三角和面丘下三角。手术安全区域的判断需仔细辨认面丘、髓纹、中央沟、大脑脚等结构，这些结构一旦损伤，会引起严重的并发症。通常于中线旁4～5 mm 做长约1cm 的切口。术中可应用电刺激的方法更加准确地确定神经核团的位置。

5.2 远外侧入路 远外侧入路主要用于处理延髓腹侧的BCM，该入路可暴露延髓侧面的视野、椎动脉、小脑后下动脉近端及IX、X、XI 脑神经。延髓的手术安全区域位于延髓腹外侧沟水平［15］。因延髓体积较小，多数海绵状血管瘤通常位于表面，因而为手术提供了一个直接的通道。

另外，术中有可遵循的一定的手术技巧。如首先清除血肿，腾出操作空间，病变较大时分块切除。但亦有学者认为，病变应完整切除，不可分块切除，因分块切除易造成出血及病灶残留［16］。分离病变时，应严格沿含铁血黄素带进行，尽量使用低电流的双极电凝镊和适当吸力的吸引器头做为分离工具，少用电凝和锐性分离，顺序是先易后难。分离过程中逐步电凝离断已游离的细小供血分支，尽量不直接电凝邻近组织。异常粗大的伴行静脉要给予游离保留，对于延髓病变尤其重要，避免脑干静脉性梗死。

6 辅助技术及治疗进展

近年来，神经电生理检测及术中电刺激技术、神经导航技术、术前功能核磁和纤维束成像和术中核磁技术等辅助技术的出现，为精确定位病变位置、减小术中损伤、最大限度保留脑干功能提供了更加安全可靠的保障。

伽马刀是否适用于BCM 的治疗，目前尚存在争议。早期的经验认为，放疗后的水肿会增加患者的并发症和病死率。但随着放射靶向精确度的提高及放射剂量的降低，伽马刀目前逐渐被应用到BCM 的治疗中［17］。Conway 等［18］认为伽马刀可降低BCM 的再出血率，尤其是2 y 内的再出血率。无法接受手术的BCM 患者，可考虑行伽马刀治疗。

7 预 后

BCM 患者自然病程的预后与出血史、家族史、放疗、是否伴有静脉畸形有关，但前者是最重要的因素。接受手术的病例，术后神经功能障碍多数是暂时性的，与手术操作的水肿、缺血有关，远期随访85%有不同程度恢复。

总之，尽管目前对BCM 的认识及治疗取得了一定的进展，但在手术时机、手术入路的选择等诸多问题上，仍存在不少争论，尚需进一步研究及实践。对具备手术适应证的病例，在神经电生理及电刺激技术、神经导航技术等新技术的辅助下，积极采取外科手术治疗，可将病变完全切除，极大改善患者的生活质量及远期预后。

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