一例体外碎石术后并发尿脓毒血症的护理

王素娟

（武警江苏省总队医院泌尿外科，江苏扬州225000）

·护理·

一例体外碎石术后并发尿脓毒血症的护理

王素娟

（武警江苏省总队医院泌尿外科，江苏扬州225000）

目的：探讨体外碎石术后并发尿脓毒血症的护理方法.方法：总结1例体外碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理，主要护理内容为：严密观察病情、监测生命体征、液体复苏过程中的监护、抗生素的应用、尿量的监测、高热护理、管道护理、心理护理.结果：患者住院16 d，治愈出院.结论：护理人员全面细致的观察、分析及护理能够有效预防疾病的进展，防止病情恶化.

体外震波碎石；尿源性脓毒血症；护理

0 引言

体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是将体外震波聚焦于体内，将结石击碎，使之随尿液排出体外，从而达到排石的治疗目的.此种治疗方法具有安全、效果佳、治疗迅速、患者痛苦小、恢复快等特点.但在治疗中因其冲击波能造成肾及其周围组织的损伤，排石不畅会造成尿路梗阻和感染，患者会出现一些并发症，尿脓毒血症是最严重的并发症.我科于2014-05收治了一位“双肾结石、左输尿管结石伴左肾积水”患者，因行体外震波碎石术后并发尿源性脓毒血症，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理成功救治，患者住院16 d出院.

1 病例介绍

患者，女，36岁，2014-5-20主诉“左侧腰背部胀痛不适2 d”来我院就诊，B超提示“左输尿管上段见1.2×1.2 cm结石，似有数枚结石组成，左肾积水1.2 cm，左肾中盏见0.3×0.3 cm结石，右肾下盏见1.0×0.9 cm结石”，诊断“双肾结石、左输尿管结石伴左肾积水”，5月21日于我院行“左输尿管结石体外震波碎石”治疗，疼痛稍缓解，5月23日主诉左侧腰背部疼痛加重，伴畏寒、发热，自测体温38.1℃，在当地医院予以“抗感染（具体不详）”治疗，症状无明显缓解，5月24日10时50分于我科住院治疗.入科查体：T：39.6℃，P：100次/min，R：20次/min，BP：130/70 mmHg，左侧肾区叩击痛（+）.12时20分患者出现寒战、烦躁不安，伴恶心、呕吐，BP突然下降至79/43 mmHg，T：38.5℃，P：121次/min，R：29次/min，神志清楚，尿量减少.实验室检查：血常规示WBC：8.28×109/L，N：97.3％；尿常规示WBC：++/HP；降钙素原（procalcitonin，PCT）：4.79 ng/mL，诊断为尿脓毒血症，立即建立3条静脉通道，给予扩容、提高组织灌注、白蛋白提高胶体渗透压、糖皮质激素抑制炎症反应，并预防应激性溃疡，维持水电解质平衡、纠正酸碱平衡紊乱，在补足血容量的前提下应用多巴胺以维持血流动力学稳定.予以广谱抗生素亚胺培南西司他丁1 g抗感染，每8 h一次，应用抗生素前留取血及中段尿培养加药敏试验，待药敏结果出来时再进一步调整抗生素.根据中心静脉压、生命体征、尿量等监测以调整补液量.4时20分患者BP升至100/63 mmHg、P：108次/min、SPO2：97％.5月25日PCT升至9.68 ng/mL，5月26日PCT降至3.03 ng/mL，中段尿培养及血培养结果示均生长奇异变形菌，根据培养及药敏试验结果改用头孢他啶2 g，q 12 h抗感染治疗，5月27日PCT降至1.47 ng/mL，患者生命体征平稳，体温正常，腰背部胀痛明显缓解，减少多巴胺用量，5月29日停用多巴胺.5月30日复查中段尿培养，6月1日报告结果示生长细菌数＜1000 cfu/mL.6月3日血常规与尿常规均正常，PCT＜0.5 ng/mL，患者生命体征平稳，无畏寒发热，无腰背部疼痛，医嘱予以继续抗感染巩固治疗.

2 护理

2.1生命体征监测 由于尿路结石造成梗阻易发生感染，同时结石作为异物促进感染的发生，感染可以加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏，可并发脓毒血症，甚至危及生命［1］.患者一旦出现寒战、高热、脉搏有力、心跳加快、呼吸深快、尿量减少、血压降低应高度怀疑脓毒血症，立即汇报医生，评估患者意识，早期意识清楚，医护人员应抓紧有效的时间实施救治，予以床边心电监护，严密监测生命体征变化，维持气道畅通，迅速建立静脉通道.

2.2液体复苏过程中的监护 尿脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒血症休克是一个连续的病变过程，尿脓毒血症休克隐蔽性强，起病急，发展迅速，病死率高，根据国外流行病学调查显示，脓毒血症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病死亡的主要原因［2］.ESWL治疗结石时可引起局部组织损伤，促使结石内部细菌大量释放进入尿液，诱发尿路感染及尿路梗阻，细菌经损伤组织间隙进入血液引起尿源性脓毒血症和败血症.因此，ESWL术后患者也应视为感染的高危人群，早期和规范化的液体复苏是抢救的有力保证，对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用［3］.在快速补液的同时严密监测心率、心律、呼吸、血压及CVP的变化，若患者突然心率上升、呼吸增快、CVP＞2 kp时，应立即减慢输液速度，以防发生急性肺水肿甚至急性心衰.在补足血容量的前提下应用血管活性药物多巴胺，以维持血流动力学稳定.血管活性药物应用的目的是增加心脏收缩力和增加循环阻力的作用而用于升高血压，改善肾脏和肠道等内脏的器官灌注，纠正组织缺氧，防止多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction sydrome，MODS）.为了确保药物输入的剂量准确，用微量泵进行匀速、持续的给药，使患者的血压维持在正常水平，并遵循从小剂量、低浓度开始的用药原则.因患者低血压、血容量不足时可使末梢循环出现血液瘀滞、缺氧、血流减慢，血液成分易通过血管壁外溢至周围组织中，那么静脉注入的多巴胺也会随血液成分溢至血管外，造成毛细血管收缩，导致局部组织缺血或坏死，所以护理人员在穿刺时要选择留置针，柔韧性好，对血管刺激小，选择较粗的上肢静脉，因其阻力小，药液能够达到快速输送和稀释的目的，以减少对局部组织的刺激，从而降低了外渗性损伤和坏死性损伤的发生率.加强输液巡视的同时严密监测心率、心律、血压的变化，以防下降与心律失常.遵医嘱予以洛赛克40 mg，1/12 h静脉注射，预防应激性胃溃疡的发生，同时给予心理疏导以缓解紧张情绪的刺激.予以地塞米松10mg静脉注射抑制炎症反应.在静脉注射药液时速度要缓慢，以防药液外渗.

2.3抗生素的应用 应用抗菌药前积极配合医生留取中段尿及血液标本及时送检，根据全身炎症反应综合征及实验室急查结果诊断为尿脓毒血症.检验结果中PCT值：4.79 ng/mL，在感染早期即可鉴别诊断，为临床医师及时作出判断是否应用抗生素提供有力支持，同时也相应避免了临床滥用抗生素治疗，还可以作为重症患者病情评估和预后的重要指标［4］.亚胺培南西司他丁用药后的第一天PCT值升至9.68 ng/mL，第二天PCT值降至3.03 ng/mL，中段尿培养及血培养结果均生长奇异变形菌，根据药敏试验结果改用头孢他啶2 g抗感染治疗，每12 h一次.严格按医嘱执行，使用时间、剂量、药液滴速准确，以达到最佳的血药浓度，防止病情恶化，注意观察用药后的反应，防止皮疹与过敏，有无胃肠道反应及神经系统方面的症状，如头晕、眩晕、肌肉痉挛、精神障碍等，静脉滴注时间应不少于40～60 min，以防发生血栓性静脉炎.改用头孢他啶药后的第一天血清PCT值降至1.47 ng/mL，体温正常，用药后的第九天复查中段尿培养：＜1000 cfu/mL，血常规与尿常规均正常，血清PCT＜0.5 ng/mL，生命体征平稳.

2.4高热护理 患者主诉畏寒，出现发冷时应及时处理，避免加重寒颤对机体的危害.寒颤时予以保暖，尤其是四肢等末梢部位，调节室温，监测体温，寒颤后出现的高热多为感染所致，高热时适当减少盖被，遵医嘱予以氢化考的松200mg+生理盐水100mL静滴，随时观察病情变化，以防发生惊厥，注意脉搏及肢端循环的变化，2 h监测体温1次，遵医嘱通过静脉输液来补充液体，防止虚脱，保持床单元整洁，病室通风，及时擦汗予以更换衣裤及床单，增加舒适度，注意保暖，保持口腔清洁.

2.5管道护理 患者管道较多，做好管道护理是保证生命的基础.输液通道护理：保持各路管道的在位通畅，实施有效的液体复苏，避免管道移位、脱出、受压或自行拔出.加强右锁骨下深静脉置管的护理，定时换药，注意观察周围皮肤有无红、肿、热、痛等症状，避免局部感染，选择透气性好的3M透明敷贴，具有粘贴力、防水性、透明性好，易于皮肤观察的优点，其框形的设计对局部组织起到了支架作用，增加了受力面积，也减轻了局部组织的压力；尿管护理：ESWL术后小结石引流不彻底会堵塞尿路，使引流不畅而导致肾盂内压力增高，从而引起大量细菌、毒素进入血，加重感染，因此要妥善固定好尿管，保持通畅，注意观察尿液的颜色、量、性质及有无膀胱刺激征，鼓励患者多饮水，以达到自然冲洗尿路及排出细小结石的目的.尿量是反映机体循环有效灌注的客观量化指标，尿量的监测为肾功能状况及血流灌注情况提供评价信息，便于对肾功能损伤作出及时的评判及治疗.为准确监测每小时尿量的变化，接精密尿袋，可调定时闹钟进行放尿，有条件可用尿量监测仪，使尿液剂量精确到每毫升，保持引流在位通畅.用0.02％的碘伏溶液予以会阴部擦洗2次/d，保持会阴部清洁、干燥.

2.6心理护理 尿脓毒血症起病急、病情重，患者对疾病缺乏了解，对治疗及预后过分担忧，加之寒颤，高热，腰部疼痛不适，易出现痛苦、烦躁、焦虑等情绪，家属的惊慌又加重患者的心理负担，护士要用亲切的语言及娴熟的技术取得患者及家属的信任与配合.在进行紧张的抢救、操作时要评估患者的心理状态，将心理护理贯穿于整个治疗护理中，鼓励家属陪伴，增强患者战胜疾病的信心.3 结语

尿脓毒血症进展迅速，因微生态失衡，菌群紊乱，可出现多重细菌感染，若不及时救治，甚至可出现二重感染，病死率极高，应引起医护人员高度重视.尿脓毒血症患者在早期易出现血容量降低，组织器官出现低灌注状态，早期诊断，及时进行有效的液体复苏、积极控制感染成为治疗的关键措施.在护理中我们积极配合医生抢救，做好早期液体复苏的护理，合理正确使用抗菌药，严密监测病情变化，用精湛的技术及良好的心理干预消除患者与家属的紧张、恐惧心理，使其积极配合治疗，恢复健康.护理人员全面细致的观察、分析及护理能够有效预防疾病的进展，防止病情恶化.

［1］高 旭，许传亮，陈 策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会（附专家点评）［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33-35.

［2］钱卫红，张德珍.经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的护理体会［J］.解放军护理杂志，2013，30（24）：43-44.

［3］陈蓓敏，尹小兵，张凤华，等.对严重脓毒症患者应用早期目标导向性六部法护理的研究［J］.中华现代护理杂志，2010，16（8）：889-892.

［4］袁 园，周 新.血清降钙素原在肺部感染中的临床应用［J］.临床肺科杂志，2009，14（5）：650-651.

R691.4

A

2095-6894（2015）12-62-03

2015-10-19；接受日期：2015-11-05

王素娟.本科，护师.研究方向：泌尿外科.Tel：0514-82781670 E-mail：2782612810@qq.com