输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石82例

王仙友 俞洪元 林昀 张忠 陈安屏 张显军 柯莽

●诊治分析

输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石82例

王仙友 俞洪元 林昀 张忠 陈安屏 张显军 柯莽

随着微创泌尿外科技术的不断发展，传统的开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗所取代。输尿管软镜可利用人体的自然解剖通道进行手术，接近于无创，且几乎没有盲区，治疗输尿管结石效果良好。目前越来越多的泌尿外科医师倾向于使用输尿管软镜处理上尿路结石。2013年2月至2014年10月我们采用输尿管软镜碎石术（F-URL）治疗嵌顿性输尿管上段结石，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共82例患者。纳入标准：结石停留时间3个月以上；输尿管上段结石位于肾盂输尿管连接部以下、第4腰椎水平以上；结石长径＞1cm，或行体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）治疗失败者；排除输尿管狭窄者。其中男45例，女37例；年龄18～76（41.5±2.3）岁；病程3个月～6年，平均（5.0± 0.1）个月。患者术前均行腹部X线平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）、泌尿系统超声或CT平扫检查，明确结石部位及大小。其中右侧结石39例，左侧结石43例；阳性结石65例,阴性结石17例；结石长径1.0～2.9（1.4±0.3）cm。泌尿系统超声检查提示82例患者均有不同程度肾积水，轻度肾积水36例，中重度肾积水46例，其中有3例肾盂分离＞10cm，肾皮质菲薄，厚约0.5cm。63例患者既往曾行ESWL治疗；12例曾行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）；5例曾行开放取石术；15例曾行URL，因输尿管扭曲、成角及炎性息肉包裹结石而碎石失败。8例为孤立肾，有不同程度肾功能不全，术前血肌酐（Scr）178～672μmol/L，伴有恶心、呕吐、头昏等症状。

1.2 方法 本组患者均行中段尿培养及药敏试验，并在术前预防性使用抗生素；对有尿路感染者，术前予抗感染治疗后再行手术。患者术前留置输尿管双J管2周以上。术中采用全身麻醉，取截石位；拔除双J管，置入输尿管硬镜，观察输尿管是否存在狭窄、扭曲、肿瘤等，尽量入镜至结石下方位置；直视下5Fr输尿管导管从输尿管结石边缘插入肾盂，引出肾积水，同时留取肾盂尿液做培养；再通过输尿管导管低压注入稀释的碘伏，冲洗肾盂，尿色转清后，置入斑马导丝后退镜；沿斑马导丝置入12～14Fr输尿管软镜输送鞘（美国COOK公司），如输尿管软镜输送鞘置入困难，直接沿斑马导丝置入输尿管软镜（德国STORZ公司）碎石，本组6例患者遇此情况，均采用此方法；沿输送鞘置入输尿管软镜，寻见结石后插入200μm钬激光光纤，钬激光碎石能量开始设置为1.0 J，频率为10 Hz，再根据结石负荷来调节能量、频率，逐步粉碎结石；如结石上移回肾内，则继续上镜碎石；充分碎石后，先在输尿管软镜直视下插入斑马导丝，退镜至输送鞘边缘，边观察边连同软镜输送鞘缓慢退出；沿导丝留置5Fr输尿管双J管2根，留置导尿管。术后密切观察患者腰部症状、体征及尿色，如无发热、导尿管内无明显出血，在术后1～2d拔除导尿管；术后2周KUB或CT检查了解排石情况，术后4～6周视排石及肾积水情况，决定是否拔除双J管。

1.3 结果 本组患者手术时间25～68（35±5）min；平均住院3.5d；成功碎石79例（79/82），3例因肾盂与下盏角度偏小，发现结石放置光纤后，光纤无法触及结石，套石篮也无法套到结石而终止手术，于术后3～5d经1次ESWL治愈。本组患者无输尿管穿孔、撕脱或断裂等严重并发症发生，术中基本无出血。术后5例患者出现发热（体温37.9～38.9℃），加强抗感染治疗，术后3～4d体温恢复正常，无感染性休克发生。68例患者获随访2～12个月，无结石复发,无肾萎缩。8例孤立肾患者术后1周复查Scr 86～256μmol/L，1个月后复查Scr稳定在这一水平，余患者Scr均正常。术后1个月泌尿系统超声提示肾积水有不同程度减轻，无肾积水38例，轻度肾积水28例，中重度肾积水16例，其中3例巨大肾积水的患者，积水变少，肾盂分离至约4.0cm，肾皮质变厚至约1.2cm。

2 讨论

输尿管上段结石目前常用的治疗方法包括ESWL、URL、腹腔镜下输尿管切开取石术、PCNL及F-URL[1-2]。ESWL是治疗单纯性输尿管上段结石的首选方法，但输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成。本组82例患者中有63例患者曾行ESWL治疗，其中有42例患者结石无法击碎，21例患者结石击碎后因输尿管息肉包裹、输尿管狭窄等原因无法排出，疗效不佳。而PCNL虽然结石取尽率高，但易出现出血、感染性休克等严重并发症。由于嵌顿性结石的输尿管近端一般都扩张，URL容易使结石上移回肾内而无法继续碎石；结石下方输尿管可能存在迂曲、狭窄等情况，输尿管硬镜很难到达结石部位，因此URL治疗输尿管上段结石的成功率低，且结石易上移而残留，残留率73.5%～85.4%[3]。而使用输尿管软镜治疗输尿管上段结石成功率明显提高，其最大优势是能够同时处理冲入肾盂的结石或残余结石。

我们在手术操作中总结了以下经验：（1）在置入输尿管软镜前，先在输尿管硬镜直视下从嵌顿的结石旁插输尿管导管入肾盂，引流肾积水，降低肾盂压力，同时也可了解肾内是否存在感染、积脓，再用碘伏低压冲洗肾盂，可明显降低术中、术后感染的发生风险，本组患者使用此方法，无菌血症、感染性休克发生。（2）术中推荐使用输尿管软镜输送鞘，可明显提高手术的安全性和效率。Traxer等[4]通过前瞻性观察F-URL中输尿管的损伤情况，发现严重的输尿管损伤主要发生在术前未行双J管置入的患者中。Chu等[5]发现，术前被动扩张有利于放置管径更大的输送鞘，提高取石效率，缩短手术时间，减少麻醉药物的使用，从而节省医疗费用。本组患者均成功放置管径较大的输尿管软镜输送鞘，明显提高了碎石取石的速度，且手术结束时通过软镜全程观察输尿管，未发现输尿管损伤。﹙3）采用“粉末化碎石”理念[6]，宜从结石边缘开始“蚕食法”碎石，由浅入深，逐层粉碎结石，尽量使结石碎成粉末状或很小的结石碎屑（＜2mm），便于术中沿输尿管鞘冲出，以及术后自行排出；避免将结石碎成大块结石，使结石移动度增大，增加碎石难度。（4）开始碎石时采用头高脚低位，便于结石碎片从输尿管输送鞘内随水流冲出；如果输尿管结石上移回肾内，则体位改成头低脚高位，使结石移位到肾中上盏，便于碎石。（5）对于输尿管息肉的处理，较小的息肉可以不用处理，只要适当延长留置输尿管双J管，输尿管息肉会消失；较大的息肉用钬激光光纤头在息肉的表面点击烧灼，息肉会呈脱水样变小，基底部勿烧灼，否则易致局部输尿管损伤，以致输尿管狭窄。（6）应置入2根双J管；由于结石嵌顿引起局部输尿管息肉增生、输尿管狭窄，留置2根双J管起到充分引流、被动扩张输尿管的作用，可减少远期输尿管狭窄的发生，随访本组所有患者均无输尿管狭窄发生。

对于结石漂移至肾下盏的结石，因操作角度不佳，钬激光光纤无法有效碎石的情况，我们亦总结了以下经验∶（1）术中适当改变患者体位，促进结石移位，同时改变镜体与结石的角度，或助手托起患侧腰部，改变患肾的角度，增加光纤与结石接触概率；（2）加大冲水压力，以水流压力改变结石位置；（3）应用套石篮将结石套移至肾盂或上中盏进行碎石；（4）应用直径较细钬激光光纤，减少光纤对软镜的限制，且利于术中冲洗液的灌注，更适用于肾下盏等不易到达肾盏结石的治疗。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石是安全、有效的治疗手段，具有创伤小、高效、并发症少、恢复快等优点，可作为ESWL治疗无效的嵌顿性输尿管上段结石的一种的治疗方法。

[1]Li Y,Li Y Z,Li N,et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Urol Res,2012,40(1):87-91．

[2]Faruk Y,Kemal S,Tayfun G,et al.A comparison of shock wave lithotripsy,semirigid and flexible ureteroscopy in the management of proximalureteral calchli[J].Turkish J Urol,2009,35(2):101-107.

[3]王大伟,盛畅,鲁军.肾结石合并输尿管结石微创治疗[J].中国微创外科杂志,2011,11(3):222-224.

[4]Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from the insertion of a ureteral accesssheath during retrograde intrarenal surgery(RIRS) [J].J Urol,2013,18（9）:580-584.

[5]Chu L,Farris C A,Corcoran AT,et al.Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy[J].Urology,2011,7(8):309-313.

[6]程跃,严泽军,谢国海,等.“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(3):210-212.

2015-01-30）

（本文编辑：李媚）

318050 台州医院路桥院区泌尿外科

王仙友，E-mail：zjtzezyywxy@163.com