血栓抽吸治疗急性ST 段抬高心肌梗死的研究进展

王龙 刘映峰

直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)目前已经成为急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的主要治疗方法［1］。PPCI 在多数情况下能使心肌获得良好灌注，然而许多患者仍有灌注不良现象发生，表现为无复流、慢血流以及ST 段无明显回落等，这种现象与死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)等主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)密切相关［2］。既往研究认为多种机制参与了灌注不良的发生，其中以微循环障碍为核心，导致微循环障碍的重要一环为血栓物质的形成及堆积，这在末梢血管的栓塞中起重要作用［3］。目前，已有多种器械及药物用于应对PPCI 术后灌注不良的情况，其中血栓抽吸为研究热点之一。血栓抽吸装置分为手工抽吸装置和机械抽吸装置，其结构及作用机制不尽相同，但均可减轻血栓负荷，理论上能够改善预后。已有多项大型临床研究评价了血栓抽吸对于STEMI 的再灌注作用，并且尚有正在进行的研究。本文就血栓抽吸的分类、作用机制、研究历史、最新研究进展以及未来展望进行综述。

1 血栓抽吸装置的分类及作用机制

血栓抽吸装置根据是否具备动力系统可分为手工抽吸装置和机械抽吸装置。手工抽吸装置由于没有动力系统，结构较为简单，主要由单通道导管及其内腔组成，导管尖端可有数个侧孔，尾端与注射器连接以便手工负压抽吸靶病变处血栓及其碎片。不同品牌手工抽吸装置的作用机制相似，主要区别为导管材质和内径，因而在通透性及抽吸能力方面有所差异。相比于手工抽吸装置，机械抽吸装置的作用机制相对复杂，其基本机制为利用动力系统在抽吸之前将血栓物质打碎以便吸出。由于动力系统以及导管系统的不同，不同品牌机械抽吸装置的血栓抽吸能力差别较大［4］。

2 手工血栓抽吸装置的研究历史及进展

部分研究通过测量心肌灌注分级(myocardial blush grade，MBG)、ST 段回落(ST-segment resolution，STR)及TIMI血流分级等观察指标，证实手工血栓抽吸对于改善心肌再灌注获益显著，部分研究还通过长期随访证实了手工抽吸能够改善临床预后［5-10］。然而这些研究均为小样本研究，且不全为随机试验，因此，其研究结果在临床应用方面没有足够的说服力。2008 年发表的TAPAS 研究［11］是一项单中心、大规模、随机临床研究，共纳入1071 例患者，随机分为血栓抽吸+PCI 组和传统PCI 组，使用Export 抽吸导管，随访时间为1 年，观察终点包括MBG、STR 等心肌再灌注指标以及PCI术后30 d 以及1 年的MACE。研究结果显示，抽吸组不仅在改善心肌再灌注指标方面有显著获益，在临床方面获益的结果也令人振奋。虽然在随访30 d 时两组患者的MACE 发生率差异无统计学意义，但手工抽吸组在随访1 年后的心原性死亡及非致命性再发心肌梗死率均取得了显著的临床获益。随后2009 年公布的EXPIRA 研究［12］共纳入175 例患者，证实在STR 以及MBG 等再灌注指标方面血栓抽吸有显著获益，且血栓抽吸在术后3 个月随访时梗死面积显著减少;虽然9 个月时MACE 差异无统计学意义，但血栓抽吸的心原性死亡发生率较未抽吸组显著降低。该研究使用了对比增强磁共振成像(contrast enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI)技术测量微循环栓塞程度及梗死面积，这是一种非侵入性、高分辨率的图像形式，可以清楚地展现所需测量的内容。然而由于存在操作时间过长、费用过高等缺点，这种技术在血栓抽吸的研究中使用较为有限。

众多临床研究均证实，手工抽吸能够带来心肌再灌注方面的获益，甚至能够影响临床预后［5-12］，但仍有部分研究结果不一致。2012 年发表的INFUSE-AMI 研究［13］是一项国际性、多中心、随机对照研究，其纳入标准较其他研究更为严格，即STEMI 发病到接受治疗的时间被控制在4 h 内，且仅纳入前降支近段或中段发生梗死的患者，因而在2 年内仅纳入452 例患者。该研究设定了手工抽吸和冠状动脉内大剂量注射阿昔单抗两种处理方式，采用了2 ×2 的析因设计，也采用了MRI 来测定30 d 后的梗死面积。结果显示，阿昔单抗组在30 d 后能够显著减少梗死面积，而血栓抽吸组却未达到该效果。研究者认为，INFUSE-AMI 研究的纳入标准相对过高，考虑到前降支是影响左心功能及梗死面积的主要血管，或许将标准降低到所有主要血管，梗死面积的影响会有所减小。2013 年发表的TASTE 研究［14］同样证实了手工抽吸未能带来显著获益。TASTE 研究纳入瑞典及冰岛的30 家医疗中心共7244 例患者，随机分配到血栓抽吸组及常规PCI(无抽吸)组。与TAPAS 研究类似，TASTE 研究将主要终点直接瞄准了临床预后，为术后30 d 的全因死亡率。与TAPAS 研究截然相反的是，TASTE 研究证实了手工抽吸并不能改善术后30 d 的全因死亡率，即使在各个亚组分析中，结果依然如此。

既往关于手工抽吸研究的Meta 分析多数得出手工抽吸不仅能够改善心肌再灌注，还能影响临床预后的结论［15-16］。由于手工抽吸导管价格相对低廉，易于使用，有研究者认为应该在STEMI 患者再灌注治疗中常规使用手工抽吸导管［15］。然而，上述已发表的Meta 分析并未纳入TASTE 这一重要研究，因此，这些Meta 分析的结果有一定的片面性。2014 年一项Meta 分析纳入了包括TASTE 研究在内的共20个RCT，患者总数达到11 321 例。分析发现，虽然血栓抽吸对于术后30 d 全因死亡率无明显影响，但显著降低了术后6 ～12 个月的死亡率、再梗死率以及支架内血栓发生率。该分析显示，术后30 d 死亡率差异无统计学意义，而6 ～12 个月却有显著差异，提示临床预后似乎与随访时间相关，随着随访时间的延长，血栓抽吸的获益才逐渐得以体现，这种观点似乎也能用来解释TASTE 研究的结果［17］。

3 机械血栓抽吸装置的研究历史及进展

关于机械抽吸装置的研究有很多，结果却不尽乐观。有部分小样本研究证实，机械抽吸能够改善心肌再灌注，但对临床预后的影响却不一致［18-20］。2006 年公布的AIMI 研究［21］再次为机械抽吸装置的不确定性蒙上了一层阴影。研究共纳入480 例患者，使用AngioJet 机械抽吸导管，结果发现，机械抽吸并不能有效改善梗死面积等再灌注情况;且术后30 d 随访证实，MACE 发生率亦未见显著改善。这项研究存在明显不足，如两组患者之间术前TIMI 血流分级情况不对等，机械抽吸组明显倾向于更差的TIMI 血流分级，且对是否有肉眼可见的血栓并未要求。2010 年JETSTENT 研究［22］克服上述弊端，纳入501 例患者，样本量与AIMI 研究接近，使用同样的AngioJet 导管，并对初始血栓负荷的程度做出了限定，只纳入血栓分级为3 ～5 级患者，且两组患者间基线TIMI 血流分级情况差异无统计学意义。该研究结果与AIMI研究截然相反，证实了机械抽吸不仅改善术后STR 及梗死面积，也对6 个月随访的MACE 发生率起到了明显的正面影响。由以上2 个大型RCT 可以看出，对于机械血栓抽吸装置的应用，目前仍然存在明显分歧，但是对于造影可见明显血栓证据的患者，机械抽吸似乎会有比较好的预后，这在2013 年一项Meta 分析［23］得到证实。该Meta 分析显示，虽然机械抽吸能够通过影响术后TIMI 血流分级以及STR 等指标来改善心肌再灌注，而总体上却并未降低30 d 死亡率，导致该结果的原因主要是AIMI 研究的纳入。AIMI 研究的负面结果可能与纳入患者冠状动脉内血栓发现率较低有关。事实上，在排除AIMI 研究后，机械抽吸比手工抽吸的获益更大［23］。这种获益主要来自于机械抽吸对血栓的清除作用比手工抽吸更彻底，而血栓的清除能够带来更适合的支架选择、定位以及释放。然而，在造影证实存在高危血栓负荷的患者中，尽管使用机械抽吸装置可能会带来更大的临床获益，但是机械抽吸装置比较笨重，使用相对复杂，限制了它的进一步应用［4］。

4 血栓抽吸装置的潜在危害和应用前景

虽然血栓抽吸导管能够改善心肌再灌注，影响临床预后，但对患者存在一定的危害。一项Meta 分析证实，血栓抽吸有潜在的卒中风险，认为出现这种情况的原因可能包括导管中混有空气、破碎的血栓漂移等［24］。2013 年De Luca等［23］发布的Meta 分析提出无论是手工抽吸还是机械抽吸，均有增加卒中发生率的趋势。由于存在卒中风险，血栓抽吸并未被推荐常规使用。此项Meta 分析并未纳入TASTE 研究。有趣的是，TASTE 研究［14］也将卒中发生率作为临床观察终点之一，但并未发现血栓抽吸可导致相应的卒中风险。关于血栓抽吸中的卒中风险，未来尚需进一步的临床试验加以评估。

由美国心脏病学会基金会(ACCF)以及美国心脏学会(AHA)联合发布的2013 年STEMI 管理指南［25］中将血栓抽吸定为Ⅱa 类推荐;而随着TASTE 研究结果的发布，2014 年由欧洲心脏病学会(ESC)以及欧洲心胸外科协会(EACTS)联合发布的心肌血运重建指南［26］中将血栓抽吸降为Ⅱb级，不必常规使用，仅在改善术后TIMI 血流分级Ⅲ级以及预防支架内血栓方面可能有益。以上的两个指南均认为机械抽吸并不能带来临床获益。尽管有指南推荐，有全球性研究证实目前只有1/3 的医师会常规使用抽吸导管，而且PPCI手术医师希望有一个大型的RCT 来确定血栓抽吸的地位［27］。因此，2014 年发表的TOTAL 研究［28］计划书吸引了众多目光。TOTAL 研究预计纳入约10 700 例患者，使用Export 抽吸导管，主要终点包括180 d 内的心原性死亡、再发心肌梗死、心原性休克以及新发或加重的NYHA 心功能分级Ⅳ级的心功能不全。该研究计划纳入更大的样本量，并且临床随访时间较TASTE 研究而言明显延长。期待未来TOTAL 研究的结果，以及纳入TOTAL 研究的更大样本量的Meta 分析，为手工抽吸装置的应用带来更加明确的前景。

［1］ Keeley EC，Boura JA，Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet，2003，361:13-20.

［2］ Ito H.No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction［J］. Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3:499-506.

［3］ van＇T Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction:myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Circulation，1998，97:2302-2306.

［4］ Costopoulos C，Gorog DA， Di Mario C， et al. Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol，2013，163:229-241.

［5］ Burzotta F，Trani C，Romagnoli E，et al. Manual thrombusaspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA)trial. J Am Coll Cardiol，2005，46:371-376.

［6］ De Luca L，Sardella G， Davidson CJ， et al. Impact of intracoronary aspiration thrombectomy during primary angioplasty on left ventricular remodelling in patients with anterior ST elevation myocardial infarction. Heart，2006，92:951-957.

［7］ Silva-Orrego P，Colombo P，Bigi R，et al. Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction:the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)study. J Am Coll Cardiol，2006，48:1552-1559.

［8］ Margheri M，Vittori G，Chechi T，et al. Thrombus aspiration with export catheter in ST elevation myocardial infarction. J Interv Cardiol，2007，20:38-43.

［9］ 汤成春，马根山，冯毅，等. 急性心肌梗死直接介入治疗中Diver CE 血栓抽吸术的应用. 中国介入心脏病学杂志，2009，17:24-27.

［10］ 颜红兵，朱小玲，艾辉，等. 急性前壁心肌梗死应用DiverCE抽吸导管的有效性:TAPAFAM Ⅰ试验. 中国介入心脏病学杂志，2007，15:145-148.

［11］ Vlaar P J，Svilaas T，van der Horst IC，et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS):a 1-year follow-up study. Lancet，2008，371:1915-1920.

［12］ Sardella G，Mancone M，Bucciarelli-Ducci C，et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size:the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention )prospective，randomized trial. J Am Coll Cardiol，2009，53:309-315.

［13］ Stone GW，Maehara A，Witzenbichler B，et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction:the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA，2012，307:1817-1826.

［14］ Frbert O，Lagerqvist B，Olivecrona GK，et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med，2013，369:1587-1597.

［15］ De Luca G，Dudek D，Sardella G，et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J，2008，29:3002-3010.

［16］ Gollop ND，Murray PJ. Should the practicing interventionalist use manual aspiration systematically in all patients or only in selected patients with an angiographically obvious thrombotic burden?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17:731-735.

［17］ Kumbhani DJ，Bavry AA， Desai MY， et al. Aspiration thrombectomy in patients undergoing primary angioplasty:Totality of data to 2013. Catheter Cardiovasc Interv，2014，84:973-977.

［18］ Lefèvre T，Garcia E，Reimers B，et al. X-sizer for thrombectomy in acute myocardial infarction improves ST-segment resolution:results of the X-sizer in AMI for negligible embolization and optimal ST resolution (X AMINE ST)trial. J Am Coll Cardiol，2005，46:246-252.

［19］ Kaltoft A，Bottcher M，Nielsen SS，et al. Routine thrombectomy in percutaneous coronary intervention for acute ST-segmentelevation myocardial infarction:a randomized，controlled trial.Circulation，2006，114:40-47.

［20］ Ikari Y，Sakurada M，Kozuma K，et al. Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patients with STsegment elevation acute myocardial infarction:report of the VAMPIRE (VAcuuM asPIration thrombus REmoval)trial. JACC Cardiovasc Interv，2008，1:424-431.

［21］ Ali A，Cox D，Dib N，et al. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction:30-day results from a multicenter randomized study. J Am Coll Cardiol，2006，48:244-252.

［22］ Migliorini A，Stabile A，Rodriguez AE，et al. Comparison of AngioJet rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting with direct stenting alone in patients with acute myocardial infarction. The JETSTENT trial. J Am Coll Cardiol，2010，56:1298-1306.

［23］ De Luca G，Navarese EP，Suryapranata H. A meta-analytic overview of thrombectomy during primary angioplasty. Int J Cardiol，2013，166:606-612.

［24］ Bavry AA，Kumbhani DJ， Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction:a comprehensive meta-analysis of randomized trials.Eur Heart J，2008，29:2989-3001.

［25］ O＇Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82:E1-E27.

［26］ Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS ) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J，2014，35:2541-2619.

［27］ Russo JJ，Dzavík V，Cairns JA，et al. An international survey of clinical practice during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction with a focus on aspiration thrombectomy. EuroIntervention，2013，8:1143-1148.

［28］ Jolly SS，Cairns J，Yusuf S，et al. Design and rationale of the TOTAL trial: a randomized trial of routine aspiration ThrOmbecTomy with percutaneous coronary intervention (PCI)versus PCI ALone in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary PCI. Am Heart J，2014，167:315-321.