梗阻性肥厚型心肌病介入治疗与手术治疗的比较

石蕴琦 李占全

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是常见的遗传性疾病，发病率约为0.2%，其中梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)约占HCM 的25.0%，从婴儿到老年整个生命进程中均可发病。20 世纪90 年代HCM 的年死亡率为1.5%，目前降至0.5%［1］，获益于现代治疗水平的提高。目前，药物治疗是该病的基础治疗方法，非药物治疗方法包括起搏器、外科手术及介入治疗、心脏移植等。双腔起搏于20 世纪90 年代被积极应用于临床，循证医学证据显示，起搏器改善HCM 患者症状的益处主要来自安慰剂效应［2］。所以，对于药物治疗无效或效果差的、有症状的HCM，目前主要治疗方法为介入治疗和外科手术，但因缺乏临床大规模随机对照试验，哪种方法更加适合，证据尚不充足。

1 适应证比较

自Cleland 等［3］完成首例室间隔心肌切除治疗HOCM已50 余年，目前已由Morrow 经典术式发展为多种改良术式。文献报道间隔心肌切除术后生存率，1 年为98.0% ～99.7%，5 年为95.0% ～96.0%，8 年为90.0%，10 年为83.0%，与美国相同年龄、性别的一般人群生存率比较，差异无统计学意义，有经验的中心死亡率＜1%［4-5］。间隔心肌切除术可以降低心力衰竭的发生率，长久地改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，使左心室压力趋于正常，恢复心脏容量，改善生存质量，优于长期药物治疗效果。患者主观感觉和客观证据均证实，间隔心肌切除术具有良好疗效，可以增加患者的运动时间、工作负荷和峰值耗氧量，改善心肌供氧及代谢，提高冠状动脉血流量。但是心肌切除术后，约3%的患者存在左心室流出道梗阻复发，可以再次手术。对13 例左心室流出道梗阻复发的HOCM 患者分析显示，所有患者行二次手术成功，术后早期无死亡;平均随访5.8 年，发现晚期死亡1 例;生存患者未见左心室流出道梗阻复发，纽约心功能分级(NYHA)Ⅰ或Ⅱ级［6］。

间隔心肌切除术适应证:药物治疗无效伴有临床症状、NYHA 分级Ⅲ或Ⅳ级的HOCM 患者，静息或激发左心室流出道压力阶差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);室间隔肥厚极其严重或累及心尖，间隔支发育不适合化学消融，二尖瓣装置结构异常，或合并其他冠心病、结构性心脏疾病［7］。

经皮室间隔心肌化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是介入治疗手段之一，虽然起步晚于外科室间隔心肌切除术，但因创伤小、恢复快、操作简单，很快得到广泛发展。目前，接受介入治疗的患者例数显著高于接受外科治疗的患者例数［8］。

Seggewiss 等［9］早期进行了当时世界最大样本PTSMA(241 例)的疗效和安全性观察，比较术前和术后3 个月、1年、2 年的LVOTPG 和心功能变化，结果显示，LVOTPG 随着时间的推移进一步下降，心功能改善，运动时间及耐力也逐渐增加。2007 年又报道了PTSMA 的长期随访结果，对100例PTSMA 患者术后3 个月、1 年、8 年进行随访发现，NYHA心功能分级由术前(2.8 ±0.6)降至(1.4 ±0.6)、(1.5 ±0.6)和(1.6 ±0.7)(P ＜0.0001);无创监测发现LVOTPG 进行性降低，室间隔厚度减小，运动耐力升高［10］。Alam 等［11］荟萃分析1996 年至2005 年已发表的42 个研究，共入选患者2959 例，随访1.5 ～43.2(12.7 ±0.3)个月，发现PTSMA可使HOCM 患者的LVOTPG 持续下降，肥厚间隔变薄，症状和心功能改善，运动耐力升高。对最早接受PTSMA 治疗的12 例HOCM 患者长期随访结果发现，LVOTPG 下降维持超过10 年;2 例患者接受了再次PTSMA，2 例患者于术后91 个月和102 个月猝死;在126 个月随访时，LVOTPG 由术前平均70 mmHg 降至3 mmHg(P ＜0.01)，NYHA 心功能分级由术前平均(2.7 ±0.6)降至1(P ＜0.01)［12］。此项具有历史意义的小队列研究证实，PTSMA 可长期改善HOCM 患者的症状及血流动力学。

肥厚型心肌病介入治疗方法除采用乙醇消融外，还可采用其他方法，如应用弹簧圈、聚乙烯醇泡沫栓塞间隔支动脉，直接腔内射频消融或冷冻，但这些技术还不成熟，手术例数少，尚无充足的证据。目前研究显示，PTSMA 已成为替代外科间隔心肌切除术的方法之一，对于高龄、合并症多、有明显外科手术风险或不接受外科手术的患者，PTSMA 是很好的治疗措施［13］。

2011 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)肥厚型心肌病诊治指南［2］关于侵入性治疗推荐:对于症状严重、药物治疗无效的HOCM 患者伴静息或应激LVOTPG≥50 mmHg、间隔肥厚＞15 mm 及存在收缩期二尖瓣前向运动(SAM 征)，且解剖学适合，可由经验丰富的术者进行侵入性间隔减薄治疗(Ⅰ类C 级推荐);选择外科手术或消融治疗均应考虑术者对两种治疗方式的经验是否合理(Ⅱa 类C 级推荐);对于有经验的医疗中心，外科间隔心肌切除术是大多数有严重症状、药物治疗无效的HOCM 患者的首选治疗方案，尤其是在年轻、较健康的成年人合并同时需外科矫正的心脏疾病患者(Ⅱa 类B 级推荐);外科间隔部分切除术对于有症状的、伴LVOTPG≥50 mmHg 的儿童有益(Ⅱa 类C 级推荐)。

2014 年欧洲心脏病学会(ESC)肥厚型心肌病诊断与管理指南［14］建议，对于存在中重度症状(NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级)、伴有LVOTPG ≥50 mmHg，和(或)药物无法控制、反复发作劳累性晕厥的HOCM 患者采用侵入性治疗。对症状轻微(NYHA 心功能Ⅱ级)、静息或应激LVOTPG≥50 mmHg和SAM 征引发的中重度二尖瓣关闭不全、心房颤动、或中重度左心房扩大的HOCM 患者进行侵入性治疗，但无充足的临床证据。建议行心肌声学造影指导消融治疗，不建议采用多支大剂量乙醇消融。对于无症状的HOCM 患者不主张进行侵入性治疗。由于缺乏消融后心肌瘢痕晚期影响的长期证据，对于儿童、青少年、年轻HOCM 患者进行消融尚存在争议。对于室间隔厚度≥30 mm 的患者，消融治疗效果差;室间隔厚度≤16 mm，外科及消融治疗导致的室间隔缺损可能高发。

2 疗效和安全性比较

2003 年美国心脏病学会(ACC)/ESC 肥厚型心肌病专家共识［6］中比较了PTSMA 与外科间隔心肌切除术的疗效和安全性，结果显示，PTSMA 可以改善HOCM 患者的临床症状，降低LVOTPG，是药物治疗无效的HOCM 患者的有效治疗方法之一。

2009 年Alam 等［15］荟萃分析了5 项PTSMA 与心肌切除术的对比研究，共观察351 例患者，其中PTSMA 患者183 例，心肌切除术患者168 例。PTSMA 组随访3.0 ～27.7 个月，心肌切除术组随访3.0 ～45.6 个月。结果显示，两组心功能均改善，静息LVOTPG 均下降至20 mmHg 以下，但心肌切除术组较PTSMA 组下降更明显(P ＜0.001)。两组住院期间死亡率比较，差异无统计学意义，但PTSMA 组因完全性心脏传导阻滞需植入永久性起搏器者多于心肌切除术组(P=0.04)。

2010 年Agarwal 等［16］荟萃分析了12 项PTSMA 与心肌切除术研究显示，两组近期及远期死亡率、心功能、室性心律失常和术后复发及二尖瓣反流等方面比较，差异均无统计学意义，但PTSMA 后发生右束支阻滞需植入永久性起搏器的风险高于心肌切除术，PTSMA 可使LVOTPG 下降，但下降幅度低于心肌切除术。

Leonardi 等［17］荟萃分析19 项PTSMA 研究(2207 例)和8 项心肌切除术研究(1887 例)，两组术后全因死亡率(2.1%比1.8%，P =0.37)和猝死率(0.4% 比0.3%，P =0.36)比较，差异均无统计学意义。校正患者基线资料后，PTSMA 组全因死亡和猝死的发生率低于心肌切除术组。

室间隔乙醇消融和外科间隔心肌切除术对于药物难以控制症状的HOCM 患者均安全有效，可以降低LVOTPG，改善症状，提高活动耐量。

3 优缺点比较

外科间隔心肌切除术有效率高于90%，70% ～80%的患者术后可长期获益，尤其是年龄＜50 岁、左心房内径＜46 mm、男性、无心房颤动的HOCM 患者。由于直视操作，心肌切除术可以准确地切除肥厚的室间隔心肌，彻底解除左心室流出道梗阻，使LVOTPG 立即下降，且下降幅度＞PTSMA;另一方面，可以治疗心脏其他异常。术后创面未见瘢痕形成，消除了远期可能由梗死灶诱发心律失常的风险［14］。

心肌切除术需要开胸，建立体外循环，手术创伤较大，住院时间较长，对术者的技术水平要求高。主要并发症为房室结传导阻滞、主动脉瓣反流、室间隔穿孔，发生率＜2%［4］，易造成左束支传导阻滞，发生率约为46%［18］。术前有右束支传导阻滞的患者，术后发生完全性心脏传导阻滞的概率增高，需要植入永久性起搏器的患者约为6.0% ～7.9%［5］。

PTSMA 不需要建立体外循环，创伤小，住院时间短，但由于间隔支动脉位置、大小、走行的不同，治疗效果存在个体差异。主要非致命的并发症为房室传导阻滞，发生率为7%～20%［14］。易发生右束支传导阻滞，若术前存在左束支传导阻滞，可能增加术后植入永久性心脏起搏器的概率。早期消融术后，38%的患者需要植入永久性心脏起搏器，随着技术的不断提高，现已降至10%左右，略高于外科手术。促发Ⅲ度房室传导阻滞需要植入永久性心脏起搏器的因素:女性患者、弹丸式注射无水乙醇、多支消融、术前存在左束支传导阻滞和Ⅰ度房室传导阻滞。少见并发症有乙醇溢漏导致的急性心肌梗死、急性乳头肌功能不全、顽固性心室颤动、泵衰竭等。与心肌切除术不同，PTSMA 术后可产生心肌瘢痕，存在致室性心律失常和猝死的潜在风险。但有文献报道，PTSMA 减少了因一级预防植入埋藏式心脏复律除颤器的放电次数，可能与LVOTPG 下降，左心室肥厚减轻相关［13］。

综上所述，介入治疗与手术治疗HOCM 是目前的有效方法，但各有利弊，需要根据患者、医师及医院的具体情况，选择最适合的治疗策略。

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