151例食管癌适形调强放疗预后影响因素分析

史艳芳，党军，唐玲荣，姚雷，李光

（中国医科大学附属第一医院放疗科，沈阳110001）

151例食管癌适形调强放疗预后影响因素分析

史艳芳，党军，唐玲荣，姚雷，李光

（中国医科大学附属第一医院放疗科，沈阳110001）

目的 观察151例行根治性适形调强放射治疗的食管癌患者的1、2、3年生存率，并探讨影响生存率的相关因素。方法选择2007年7月至2010年7月在我院接受三维适形放疗（140例）及调强放疗（11例）的151例食管癌患者，处方剂量57.5～70.0 Gy（中位数60 Gy）。采用Kaplan-Meier法计算1、2、3年生存率，Logrank法行单因素预后分析，Cox法行多因素预后分析，其余用χ2检验。结果随访率为96.2%。全组患者1、2、3年总生存率分别为51.7%、28.5%、16.6%，中位生存时间为13个月。单因素分析显示：T分期、N分期、临床分期、化疗应用、大体肿瘤体积（GTV）、病变长度、CT食管肿瘤最大直径与食管癌适形调强放疗预后密切相关。Cox多因素分析显示：化疗应用、N分期、GTV是影响食管癌适形调强放疗预后的独立因素（P值分别为0.000、0.003、0.001）。结论化疗应用、N分期、GTV是食管癌适形调强放疗的独立预后因素。

食管肿瘤；适形调强放射治疗；预后分析

食管癌起病隐匿，就诊于临床的患者多数已到中晚期。根治性放疗或放、化疗联合应用已成为治疗中晚期食管癌的主要治疗手段。随着三维适形放射治疗（three-dimentional conformal radiotherapy，3D-CRT）在临床应用日趋广泛，尤其是调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）技术，在减轻不良反应及提高疗效等方面，较常规放疗技术更具优势［1］。本研究回顾分析了151例行根治性适形调强放疗食管癌患者的生存情况及影响预后的相关因素。

1 材料与方法

1.1 一般临床资料

选择2007年7月至2010年7月我院收治的初次接受根治性适形调强放射治疗且有病理证实的食管癌患者151例。根据非手术治疗食管癌的临床分期标准［2］进行TNM分期和临床分期。详见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗：接受3D-CRT技术治疗者140例，IMRT技术治疗者11例。根据食管钡造影X线片、纤维食管镜检查结果，结合CT定位扫描图像，在治疗计划系统勾画大体肿瘤体积（gross target volume，GTV）、纵膈转移淋巴结（target volume of lymph node，GTVnd）以及邻近危及器官（包括脊髓、肺和心脏）。临床靶体积（clinical target volume，CTV）为GTV（包括GTVnd）横向外扩0.5 cm，上下外扩2.5 cm（GTVnd上下外扩0.5 cm）；计划靶体积（planing target volume，PTV）为CTV各方向外扩0.5 cm。GTVnd给予的放射治疗剂量与GTV相同，处方剂量57.5～70 Gy，中位数60 Gy，2.0～2.5 Gy/次，5次/周。

1.2.2 化疗：本组患者中有80例应用化疗，化疗方式包括同步化疗2个周期（63例）与序贯化疗4～6周期（17例）2种，化疗方案主要为顺铂联合5-氟尿嘧啶。

1.3 观察指标及统计学方法

观察全组患者的1、2、3年生存率，分析影响预后的相关因素。采用SPSS 17.0软件行Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法单因素预后分析，Cox回归模型进行多因素预后分析，余用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访及生存情况

随访截止于2013年9月，随访满3年者占100%。151例患者中失访6例，随访率为96.2%。全组1、2、3年总生存率分别为51.7%、28.5%、16.6%，中位生存时间为13个月，生存曲线见图1。其中，同期放化疗患者1、2、3年生存率为76.5%、42.9%、33.3%，序贯放化疗患者为71.4%、41.2%、11.8%，单纯放疗患者为28.2%、8.5%、1.4%，生存曲线见图2；无淋巴结转移患者1、2、3年生存率为83.2%、59.2%、42.9%，有淋巴结转移者为36.2%、12.7%、3.9%，生存曲线见图3；肿瘤体积≤64 cm3患者1、2、3年生存率为67.8%、48.3%、28.7%，肿瘤体积＞64 cm3为29.7%、4.7%、1.6%，生存曲线见图4。

2.2 预后影响因素的分析

单因素分析结果显示：T分期、N分期、临床分期、GTV、病变长度、CT食管肿瘤最大直径以及应用化疗与食管癌放疗预后密切相关；而性别、年龄与预后无相关性，见表2。

多因素分析结果显示：应用化疗、N分期、GTV是影响食管癌预后的独立因素（P值分别为0.000、0.003、0.001），见表3。

3 讨论

我国是食管癌的高发地区，据估算全世界约53.8%的食管癌患者在中国［3］。手术切除是早期食管癌患者的首选治疗手段，但中晚期食管癌手术治疗的5年生存率长期徘徊在10%～20%之间［4］。而就诊于临床的患者因食管癌起病隐匿，多数已失去根治性手术的机会，放疗和化疗成为中晚期食管癌的主要治疗手段，但单纯放疗或化疗的5年生存率不足10%［4］。

近年来随着放疗技术的发展，特别是适形调强放疗技术在临床上的广泛应用，放疗带来的副反应明显减少，使放疗同期应用化疗得以实现。RGOG85-01研究［5］最早发现：同期化疗（5-FU+DDP）加50 Gy放疗，与单纯放疗相比，明显提高了食管鳞癌中位生存时间（14个月vs 9个月）和5年生存率（26%vs 0），同期放化疗的结果已接近手术治疗的结果。Wong等［6］对不适合手术的1 249例食管癌患者的13个随机对照研究进行了Meta分析，其中同期化疗研究8组（796例），序贯化疗研究5组（453例），结果发现同期放化疗的生存率及局部控制率明显高于单纯放疗（P＜0.05），而序贯化疗与单纯放疗的生存率及局部控制率差异无统计学意义。本组资料显示：全组患者适形调强放疗后1、2、3年生存率分别为51.7%、28.5%、16.6%，其中接受同期放化疗的患者1、2、3年生存率（76.5%、42.9%、33.3%）明显高于序贯放化疗（71.4%、41.2%、11.8%）和单纯放疗（28.2%、8.5%、1.4%）的患者，与文献报道相似。同期放化疗疗效优于序贯放化疗的机制可能与化疗药物同时杀灭照射野外癌细胞以及对放疗的增敏作用等因素有关。但同期放化疗较序贯放化疗加重了放射性食管炎及骨髓抑制等不良反应，导致患者治疗依从性下降，这也在一定程度上影响了食管癌患者适形调强放疗的预后。

食管黏膜及黏膜下层血管丰富，淋巴管穿透肌层进入食管周围组织中的淋巴结，或直接进入胸导管，食管的这种特殊解剖结构使其早期即易发生淋巴结转移。相关资料显示淋巴结转移的数目和区域可能是影响食管癌手术治疗预后的因素之一［7，8］。本

研究结果发现，N0期患者放疗后1、2、3年生存率（83.2%、59.2%、42.9%）明显高于有淋巴结转移者（36.2%、12.7%、3.9%），有无淋巴结转移是影响食管癌放疗预后的重要因素。王玉祥等［9］也发现，N0期食管癌放疗后1、2、3、4年生存率和中位生存时间（75.4%、52.8%、40.9%、32.9%和26个月），明显高于N1+N2期患者（49.4%、30.1%、15.9%、8.8%和12个月）。

肿瘤体积与放疗疗效和生存之间的关系在其他部位肿瘤的研究中均有报道［10］。肿瘤体积大者乏氧细胞增多，导致肿瘤对放射线的抗拒性增加，成为放疗后局部未控或复发的主要原因。Gilles等［11］早在2006年就发现GTV是影响食管癌患者放疗预后的独立因素。近年来文献报道，食管癌中GTV＜45 cm3的患者放疗后1、3、5年生存率分别为78.7%、47.6%、38.8%，明显高于GTV≥45 cm3的60.3%、24、9%、16.8%（χ2=55.60，P=0.000）［12］。本组资料分析表明，87例GTV≤64 cm3的1、2、3年生存率分别为67.8%、48.3%、28.7%，明显高于GTV＞64 cm3的64例患者（29.7%、4.70%、1.60%，χ2=56.889，P=0.000）。我国2009年“非手术治疗食管癌临床分期”标准［2］中将CT肿瘤最大层面的直径、病变长度作为T分期的依据，虽未提及肿瘤体积，但在适形调强放疗技术普及的今天，从治疗计划系统中计算肿瘤体积更为简便、直观。李晓宁等［13］将非手术T1+ T2、T3、T4期与各期对应的GTV体积进行相关分析，结果也显示二者呈正相关（r=0.503，P=0.000），即T分期越晚者肿瘤体积相对越大，GTV可能在一定程度上反映了T分期程度。本研究的单因素分析显示GTV、病变长度、CT食管肿瘤最大直径、T分期均能影响食管癌放疗预后，而多因素分析则发现GTV是影响适形调强放疗预后的独立因素。因此，我们推断单纯依据食管壁横断面的CT表现、病变长度以及T分期来衡量预后均存在不足，而将三者结合的GTV可能是反映食管癌放疗预后更好的因素。

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（编辑 王又冬）

Prognostic Factors Analysis on 151 Esophageal Cancer Patients Underwent Three-dimensional Radiotherapy

SHI Yan-fang，DANG Jun，TANG Ling-rong，YAO Lei，LI Guang
（Department of Radiotherapy，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo observe the 1-year，2-year and 3-year survival rate of esophageal cancer patients underwent conformal intensity modulated radiotherapy，and to explore the impact of relevant factors on survival rate.MethodsA total of 151 cases of esophageal cancer patients，who were admitted in our hospital between July 2007 and July 2010 and met the inclusion criteria，were selected for the study.Patients were treated with three-dimension conformal radiotherapy（140 patients）or intensity-modulated radiotherapy（11 patients）.The prescribed doses ranged from 57.5 Gy to 70.0 Gy，with a median value of 60 Gy.The 1-year，2-year and 3-year survival rate were calculated by Kaplan-Meier method.Logrank method was used for univariate analyses.Cox regression model was used for multivariate analyses.Others were analyzed by χ2.ResultsThe follow-up rate was 96.2%.The 1-year，2-year and 3-year overall survival rates were 51.7%，28.5%，and 16.6%with Kaplan-Meier method，respectively，with the median survival time of13 months.Univariate analysis showed that T stage，N stage，clinical stage，chemotherapy application，GTV size，lesion length，CT esophageal tumor diameter is closely related to conformal intensity modulated radiotherapy prognosis of esophageal cancer patients. The Cox multivariate analysis showed that the application of chemotherapy，N stage，GTV volume were the independent prognostic factor of esophageal cancer patients（P values were 0.000，0.003，and 0.001，respectively）.ConclusionApplication of chemotherapy，N stage，GTV volume were the independent prognostic factor of esophageal cancer patients treated with conformal intensity modulated radiotherapy.

esophageal neoplasms；conformal intensity modulated radiotherapy；prognostic analysis

R735.1

A

0258-4646（2015）01-0046-05

辽宁省科技计划项目（2013225585）

：史艳芳（1987-），女，硕士研究生.

李光，E-mail：13804058616@163.com

：2014-08-18

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