冠心病介入治疗不完全血运重建的研究进展

刘晶晶 张健 霍勇

冠心病血运重建治疗的目的是缓解心绞痛症状，降低心肌梗死发生率，提高患者的远期生存率。完全血运重建一直是血运重建的治疗目标。多项研究显示，与不完全血运重建相比，完全血运重建在减少死亡率、再发心肌梗死、再次血运重建等方面具有明显优势［1-3］。而另一些研究则表明完全血运重建并不总是必须的，无论患者选择哪种再血管化治疗方式［经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)］，不完全血运重建和完全血运重建在主要不良事件发生率方面的差异无统计学意义［4-6］。本文结合现有的临床试验，对合理的不完全血运重建做一综述。

1 不完全血运重建的现状

目前不完全血运重建并无统一定义，较为公认的定义是:根据冠状动脉的解剖结构，PCI 术后仍有至少一处直径＞2.0 mm 的血管(CABG 治疗标准为1.5 mm)存在至少一处狭窄程度＞50%的病变。近年来根据受累血管的血流动力学情况提出的功能性不完全血运重建则更倾向于缺血区域的血流再灌注情况，认为未达到全部冬眠心肌、顿抑心肌的再灌注即为不完全血运重建，同时指出梗死区域无存活心肌不存在再血管化治疗价值［7］。

在临床实践中不完全血运重建十分常见，现有临床资料显示其发生率约为47.2% ～69.0%［1，8-10］。造成不完全血运重建的主要因素包括高龄、复杂病变、慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)、左心功能不全、既往心肌梗死史、糖尿病史、慢性肾功能不全史。临床实践中发现，PCI 治疗后不同程度的不完全血运重建患者的预后明显不同。针对不完全血运重建的程度进行研究，对介入团队制定血运重建策略及PCI 术后高危残余血管负荷患者的识别和管理具有重要意义。

2 SYNTAX 积分系统指导下合理的不完全血运重建

SYNTAX 积分是基于冠状动脉病变解剖结构的评分工具，依据患者冠状动脉病变位置、严重程度、病变不良特征等指标量化评价患者病变的复杂及严重程度，用来对冠心病患者进行危险分层，指导临床心脏团队做出最佳的治疗决策。由SYNTAX 积分衍生而来的其他积分系统，为合理的不完全血运重建提供了可量化的指标。剩余STNTAX 积分是指冠心病患者PCI 术后残余病变的SYNTAX 评分，用于评价未处理的冠状动脉病变所造成的心肌缺血负担。国外的回顾性研究发现，剩余STNTAX 积分与急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者PCI 术后的预后显著相关，是患者PCI 术后1 年内缺血事件(包括全因死亡、心原性死亡、再发非致死性心肌梗死、计划外再次血运重建等)发生的独立危险因素［8］。亚组分析显示，基线SYNTAX 积分≤7分的低危患者中，不完全血运重建组和完全血运重建组预后并无明显差异;基线SYNTAX 积分＞7 分的中高危患者中，剩余STNTAX 积分≤8 分组和完全血运重建组预后并无明显区别，5 年随访结果亦相似［11］;对合并有左主干病变、多支血管病变患者的预后同样具有预测价值［12-13］。上述研究表明，行PCI 术治疗冠心病时，允许存在一定的不完全血运重建，且不完全血运重建如果处在“合理”范围内，其近期和远期临床效果均不劣于完全血运重建，而PCI 术后剩余STNTAX 积分≤8 分或可成为“合理”的界定标准。

随后学者们进一步挖掘了SYNTAX 积分的临床应用价值，提出SYNTAX 血运重建指数(SYNTAX revascularization index，SRI)的概念(SRI =PCI 术消除的SYNTAX 积分/基线SYNTAX 积分×100%)，用于评价冠状动脉血运重建治疗程度。近期的一项回顾性研究发现，SRI 与冠心病患者5 年内恶性缺血事件(包括死亡、心肌梗死、再次血运重建、支架内血栓等)的发生显著相关，是患者5 年内全因死亡的独立危险因素;亚组分析提示无论基线SYNTAX 积分水平如何，70%≤SRI ＜100%亚组与SRI =100%亚组(即完全血运重建组)临床预后相似，SRI≥70%可以作为判断不完全血运重建合理程度的指标之一［14］。

功能性SYNTAX 积分是将SYNTAX 积分与血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)相结合，只对影响血流动力学的固定病变进行评价及处理。一项回顾性研究选取了497例FAME 试验的入选者，将基于FFR 测量结果评估的功能性SYNTAX 积分，与基于冠状动脉造影(coronary arteriongraphy，CAG)的SYNTAX 积分相比，利用功能性SYNTAX 积分测量的患者疾病风险有所下降(14.8 ±6.0 比28.4 ±11.5)，功能性SYNTAX 积分指导的临床治疗有效地提高了患者的预后［15-16］。但目前功能性SYNTAX 积分在复杂病变中的应用尚需要进一步的研究。

SYNTAX 积分系统指导下合理的不完全血运重建与完全血运重建效果相似，可能的原因与剩余SYNTAX 积分的主要来源相关。SYNTAX 积分系统是基于CAG 解剖结构的评分系统，要求对所有血管直径≥1.5 mm，狭窄程度＞50%的病变进行评分，其中参与剩余SYNTAX 评估的包括:(1)狭窄程度满足SYNTAX 积分评定要求，但不需要介入治疗，即50% ～75%的固定狭窄;(2)固定病变远端的弥漫狭窄;(3)介入治疗难度较大的复杂病变，如CTO 病变、严重钙化病变;(4)分叉病变在单支架治疗后波及边支血管开口;(5)靶病变治疗失败。而现有的研究证实，对于低危冠心病患者，规范的药物治疗与介入治疗效果相当，并且在降低支架相关风险方面具有显著优势［17］;中等程度的固定狭窄并不一定影响血流动力学，心血管风险较小;细小血管的狭窄甚至完全闭塞，并不会引起相应的临床症状;CTO 病变受累血管供应区域若无存活心肌，治疗的意义并不大［18］。

因此，在SYNTAX 积分系统指导的血运重建过程中，应尽可能达到完全血运重建，如受限于临床实践，可选择剩余STNTAX 积分≤8 分，或SRI≥70%作为合理的不完全血运重建指标。

3 FFR 指导下合理的不完全血运重建

1993 年Pijls 等提出了FFR 的概念，指在冠状动脉血管最大充盈状态下，测量冠状动脉远端压力与主动脉根部压力的比值，正常情况下FFR 处于0.8 ～1.0，当FFR≤0.75 时，表明冠状动脉固定病变对血流动力学影响较大，不足以满足负荷状态下的心肌供血需求，需要介入干预。现已证实FFR是在识别致心肌缺血性冠状动脉固定狭窄方面具有较高的准确性及特异性的一项生理学参数。研究证明，FFR 在评估斑块缺血负荷方面与动态心电图、心肌灌注扫描或药物负荷超声心动图等无创检查手段具有良好相关性，在鉴别影响血流动力学的功能性狭窄方面具有最高的准确性［19］。

介入治疗的目的应当以临床预后为导向，而不是以结构的恢复为导向。DEFER 研究［20］证实:在单支血管中度狭窄固定斑块中，约有50%的病变并不影响血流动力学，不需要即刻的介入治疗;FFR 指导的PCI(FFR-PCI)较CAG 指导的PCI(CAG-PCI)不仅在治疗效果方面显示了更佳的效果，而且减少了靶病变数量及治疗成本，这是合理的不完全血运重建的实践基础。因此，FFR 指导下的中度狭窄治疗策略的制定是有指导意义的。

FAME 研究［21-22］共纳入1005 例多支病变患者，利用FFR 测定固定病变是否具有血流动力学意义，比较多支血管病变患者中FFR-PCI 与CAG-PCI 的优劣。结果发现:(1)目测直径狭窄50% ～70%的临界病变中，经FFR 检测后约有35%的病变具有功能学意义，需要再血管化治疗;(2)即便是在直径≥2.25 mm 的冠状动脉血管病变中也并不是所有中重度狭窄都需要介入治疗。FFR-PCI 组无论是在靶病变数量、支架数目还是对比剂用量等方面均少于直接CAG-PCI组，更为重要的是，随访1 年内，FFR-PCI 组的主要终点事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建)发生率也明显低于CAG-PCI 组(13.2%比18.3%，P =0.02)，而再发心绞痛两组间无明显差异［21］。2 年随访结果［22］与1 年结果相似，且FFR-PCI 组死亡或心肌梗死的发生率低于CAG-PCI组(8.4%比12.9%，P =0.02)。最近的荟萃分析［23］纳入7项临床试验共49 517 例患者的临床结果，FFR-PCI 组在主要不良心血管事件/主要不良心脑血管事件(MACE/MACCE)(OR 1.71，95% CI 1.31 ～2.23)、死亡(OR 1.64，95% CI 1.37 ～1.96)、心肌梗死(OR 2.05，95% CI 1.61 ～2.60)、再次血运重建(OR 1.25，95% CI 1.09 ～1.44)方面均优于CAG-PCI 组。FFR 指导的合理的不完全血运重建，即只处理FFR≤0.8 的功能性冠状动脉病变，对于不影响完全性血流动力学的病变不予处理，可紧扣介入治疗的目的，即在血流动力学层面达到完全血运重建而不拘泥于冠状动脉解剖结构层面的再血管化程度。

4 血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)指导的介入治疗

IVUS 是一种将超声技术和介入手段相结合产生的检查手段，可以提供血管的横截面图像，显示管腔形态、斑块性质及病变长度，较CAG 更能准确地反映病变的具体情况。IVUS 对于不完全血运重建的指导价值主要表现在判断临界病变是否需要介入治疗和完善手术方式两方面。CAG 对于临界病变是否行介入治疗并不能提供太多有效信息，反之，IVUS 和FFR 可分别从形态学及功能学两方面评价病变严重程度，指导治疗［24-25］。

最小管腔面积(minimum lumen area，MLA)是IVUS 的主要观察指标之一。Koo 等［26］试验证实MLA ＜临界值与FFR＜0.8 具有良好相关性。值得注意的是，不同部位的MLA临界值并不相同，左前降支近段为3.0 mm2，左前降支中段为2.75 mm2，左主干病变最佳 MLA 临界值则为4.5 mm2［27］。LITRO 研究［28］显示:左主干病变延迟介入治疗的标准为MLA≥6.0 mm2;2 年随访结果证明，延迟治疗组和即刻治疗组的无事件生存率的差异无统计学意义;非左主干病变的通用标准为MLA≥4.0 mm2。IVUS 可以提供斑块成分的信息，在功能性血运重建过程中可作为FFR 的补充，在CTO 等复杂病变的治疗过程中提供更佳的治疗策略。但总的来说，IVUS 对评估冠心病血运重建程度的价值有限，仍需要进一步的随机对照研究。

目前，针对不同程度的不完全血运重建的临床预后缺乏进一步的随机对照试验验证，就现有临床资料而言，完全血运重建效果优于不完全血运重建，当不能达到完全血运重建时，剩余SYNTAX 积分≤8 分、SRI≥70%和血流动力学层面达到完全血运重建可作为评价不完全血运重建是否“合理”的临床指标。

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