儿童重症肌无力56例重复神经电刺激检测分析

张璘 宋银俏 孔林河 郭丹丹 薛莹洁 胡勇军

儿童重症肌无力56例重复神经电刺激检测分析

张璘 宋银俏 孔林河 郭丹丹 薛莹洁 胡勇军

目的 探讨儿童重症肌无力(MG)重复神经电刺激(RNS)特点及临床应用价值。方法 应用肌电图/诱发电位仪对56例MG患儿分别进行双侧面神经、腋神经及尺神经1 Hz、3 Hz、5 Hz、10 Hz频率电刺激，观察其复合肌肉动作电位(CMAP)第4波与第1波比较的波幅降低百分比，比较患儿不同MG类型、不同神经以及面神经不同频率刺激的RNS阳性率，分析5 Hz刺激面神经时各型患儿CMAP幅值衰减的变化及不同分型与幅值衰减的相关性。结果 56例MG患儿共检测270条神经，RNS总阳性率为73.21%(41/56)。Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型MG类型RNS阳性率分别为62.96%(17/27)、75.00%(12/16)、92.31%(12/13)，组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。面神经、腋神经、尺神经RNS阳性率分别为 73.21%(41/56)、 60.87%(14/23)、 8.93%(5/56)，组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。1 、3、5、10 Hz电刺激时面神经RNS阳性率分别为42.86%(24/56)、53.57%(30/56)、 58.93%(33/56)、 23.21%(13/56)，组间两两比较，1 Hz、3 Hz、5 Hz电刺激时RNS阳性率均高于10 Hz电刺激时(均P<0.05)，3 Hz、5 Hz电刺激时RNS阳性率均高于1 Hz电刺激时(均P<0.05)，3 Hz电刺激时与5 Hz电刺激时比较RNS阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。5 Hz刺激时Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型患儿面神经RNS衰减的幅值分别为(19.14±3.27)%、(24.55±5.34)%、(52.13±10.49)%，组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，并且3型患儿面神经RNS衰减的幅值与患儿分型有相关性(r=0.744，P=0.000)。结论 RNS是一项无痛无创、相对不需要患儿配合、敏感度较高的电生理检查，客观性较强且能量化观察指标；3 Hz、5 Hz电刺激时面神经RNS检测阳性率较高；儿童检测操作方法的改进有助于提高其阳性率。

儿童；重症肌无力；重复神经电刺激

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，儿童以眼外肌症状多见，可合并复视和肢体无力。儿童神经电生理检测在儿童神经肌肉疾病研究中具有重要作用，但其操作难度大，对医生是一个挑战[1]。重复神经电刺激(repeating nerve electric stimulation，RNS)是协助诊断和研究MG最主要的方法之一,目前针对成人的RNS研究较多，针对儿童的研究报道较少。基于此，本文作者对其2008-05-2014-12期间以RNS检测的56例MG患儿的相关资料进行总结分析，期望对临床有所帮助。

1 对象和方法

1.1 观察对象 作者医院门诊及住院的确诊MG患儿56例，其中男29例、女27例；年龄6个月～12岁，平均(4.48±3.26)岁；病程8 d～2年1个月，中位病程0.9个月，四分位数间距为5.8个月。所有患者均根据2012年《重症肌无力诊断和治疗中国专家共识》[2]进行诊断，并除外动眼神经麻痹、肌无力综合征、肉毒毒素中毒、脊髓性肌萎缩、肌营养不良及周围神经疾病。根据Ossermen改良法[3]分型，Ⅰa型(单纯眼睑下垂)27例，Ⅰb型(眼睑下垂伴有不同程度眼球活动障碍)16例，Ⅱa型(眼睑下垂伴有不同程度肢体无力)13例，无Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。合并胸腺瘤2例，合并胸腺增生5例；血清乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody, AChR-Ab)阳性29例。

1.2 方法 所有患儿均拟检测双侧面神经、腋神经及尺神经，观察复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CAMP)，分析患儿不同的MG类型、不同神经以及面神经不同频率刺激RNS阳性率，并分析面神经5 Hz电刺激时各型患者CMAP幅值衰减的变化，以及患儿分型(按病情加重方向)与面神经RNS衰减的幅值相关性。

在开始MG治疗前或停用胆碱酯酶抑制剂17 h以后进行RNS检测；所用仪器为丹麦Dantec公司生产的Keypoint多功能肌电图/诱发电位仪，鞍状电极置于耳前、Erb点和尺侧腕部刺激，表面电极相应置于眼轮匝肌、三角肌及小指展肌记录CMAP；实验室内安静暗光，室温保持在25℃，皮温保持在35℃，仰卧位。对于不合作的患儿，先使其困乏后再给予10%(质量浓度)水合氯醛保留灌肠，于其睡眠后进行RNS检查。电刺激强度18～25 mA，脉宽0.2 ms，刺激频率1、3、5、10 Hz，每个频率均是先观察单个CMAP)，刺激强度逐渐增加，待CMAP波幅达到最高(单个刺激2～4次大约10～20 s)后再进行重复电刺激，使基线保持平稳，波幅要呈稳步下降趋势(中间不能有干扰波)，检测中注意观察第1波到第4波的图形，连续记录10个CMAP后仪器自动停止刺激。每个频率至少重复检查3次，每次间隔20 s，仪器自动检测并计算出第4波与第1波比较的波幅降低百分比。年长患儿(6岁以上)如结果为阴性，则先使被检肌肉大力运动1～2 min后再进行RNS检测。

低频刺激(1、3、5 Hz)以第4波比第1波波幅衰减>15%为异常，高频刺激(10 Hz)以>30%为异常，其中有2个刺激频率的检查结果异常则认为该条神经异常，1条神经RNS检查结果异常或2条神经单频率RNS结果异常则认为该患儿RNS阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行分析。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差表示，非正态分布者采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用率或构成比表示，采用R*C卡方检验，组间两两比较采用Bonferroni法；三种类型患者RNS幅值衰减比较采用秩和检验，衰减幅值与患儿分型相关性分析采用Spearman相关分析； 检验水准为0.05。

2 结果

56例MG患儿共检测270条神经，其中面神经112条、腋神经46条、尺神经112条，RNS总阳性率为73.21%(41/56)。

不同MG类型RNS阳性率分别为Ⅰa型62.96%(17/27)、Ⅰb型75.00%(12/16)、Ⅱa型92.31%(12/13)，3组间比较差异有统计学意义(χ2=5.589，P=0.028)，3组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

MG患儿不同神经RNS阳性率分别为面神经73.21%(41/56)、腋神经60.87%(14/23)、尺神经8.93%(5/56)，3组间比较差异有统计学意义(χ2=10.413，P=0.005)，3组间两两比较差异亦均有统计学意义(均P<0.05)。

MG患儿面神经不同频率RNS阳性率分别为1 Hz 42.86%(24/56)、3 Hz 53.57%(30/56)、5 Hz 58.93%(33/56)、10 Hz 23.21%(13/56)，4组间比较差异有统计学意义(χ2=224，P=0.000)；组间两两比较，1 Hz、3 Hz、5 Hz电刺激时RNS阳性率均高于10 Hz电刺激时(均P<0.05)，3 Hz、5 Hz电刺激时RNS阳性率均高于1 Hz电刺激时(均P<0.05)，3 Hz电刺激时与5 Hz电刺激时比较RNS阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

5 Hz电刺激时各型患儿面神经RNS衰减的幅值分别为Ⅰa型(19.14±3.27)%、Ⅰb型(24.55±5.34)%、Ⅱa型(52.13±10.49)%，3组间比较差异有统计学意义(χ2=18.999，P=0.000)，3组间两两比较差异亦均有统计学意义(均P<0.05)。 3型患儿面神经RNS衰减的幅值与患儿分型具有相关性(相关系数r=0.744，P=0.000)。

3 讨论

MG是一种自身免疫性疾病，临床表现为活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力，儿童最常见的是眼睑下垂，可有眼球活动障碍、复视等症状，少数可伴有肢体无力。本组中Ⅰa型、Ⅰb型及Ⅱa型分别占48.21%、28.57%、23.21%，无Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，与杨志晓报道的45.2%、40.0%、10.37%存在一定差异(其同时有2.9%Ⅱb型、1.5%Ⅲ型)[4]；本组年龄6个月～12岁，平均(4.48±3.26)岁，与杨志晓等[4]报道的6个月～15岁基本一致。

MG诊断主要靠临床表现、药理学试验、RNS及血清学检查，其中RNS阳性是一项很重要的诊断标准，其基本原理是由于AChR-Ab的作用，突触后膜的乙酰胆碱受体数量明显减少和/或敏感度降低，当反复电刺激时，乙酰胆碱被消耗，微终板电位(MEPP)降低致部分终板电位(EPP)达不到触发肌肉动作电位(MAP)的阈值，导致1个运动单元中部分神经-肌肉接头处的阻滞，引起CMAP波幅降低[5-6]。本研究结果显示，不同类型RNS阳性率随着症状的加重，RNS的阳性率在增加，提示病情越重其敏感性也越高；总阳性率为73.21%，与成人MG研究的77.4%[7]相近，但明显高于国内报道的儿童阳性率37.97%[4]，推测这可能与检测方法有很大关系。由于儿童依从性差，多数医院均在儿童哭闹中检测，这样很可能导致干扰大而阳性率低。作者医院通过长期实践摸索出一套相对适合儿童检测的方法：(1)对于不合作的患儿先使其玩耍或哭闹6～12 h(时间依年龄而定)后，再给予10%水合氯醛保留灌肠，使患儿很快入睡后再行检测，这近似于运动试验后检查，而且由于患儿安静放松，可使基线平稳而没有干扰波，图形准确程度很高；对于RNS阴性且合作的患儿则在运动试验后即可检测；(2)注意保暖，皮温保持在35℃；(3)每个频率至少重复检查3次，增加刺激次数可以增加阳性率。临床上成人多采用如缺血法、局部箭毒试验以及运动后衰竭法等来提高其敏感度[8]，本文检测方法与运动后衰竭法类似。

本研究中，面神经5 Hz刺激时各型患儿RNS衰减的幅值检查结果显示病情越重，波幅衰减幅度越大，且两者呈正相关，提示随着病情加重不仅累及肌肉增多，而且病理损害程度也加重，同时也表明RNS可以定量地分析神经肌肉接头处损害程度，而且无痛无创、不需要患儿配合。

与成人腋神经、面神经RNS阳性率都较高不同[9]，本研究中面神经阳性率最高而腋神经阳性率次之。本研究中面神经阳性率73.21%，与国外报道的儿童面神经阳性率70%[10]相近，41例阳性患儿中面神经RNS全部阳性，这可能与本组MG患儿中Ⅰ型多于Ⅱ型有关，该神经阳性率高且操作相对容易，所以应重点关注。腋神经RNS阳性率60.87%，Ⅰ型中有5例腋神经RNS阳性，国外有报道称眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis，OMG)中75%为隐形全身型重症肌无力(general myasthenia gravis，GMG)[11]。隐形GMG即临床仅有眼外肌症状，而除面神经外其他神经也存在RNS衰减现象[11]，本组中占11.63%(5/43)，推测其原因可能为：(1)儿童表达能力差、体检依从性差，即使有轻度肢体无力也不易被发现；(2)神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱功能障碍或数量减少达到相当程度时，MG患者才会有临床表现，RNS异常能反映临床下神经肌肉接头处功能障碍[12]。尽管腋神经RNS阳性率比较高，但因Erb点处神经位置较深，操作难度大，检查该神经时患者不适感评分最高(2.4)、技术难度指标也为最高(36.4%)[9]，仅有配合检测或睡眠较深的患儿才能进行此神经的检查，因此临床检查此神经较难施行，难以作为常规检查项目。虽然尺神经RNS阳性率最低(仅8.93%)，但其位置表浅、易操作、患儿易耐受，故建议常规检查该神经为好；尽管有报道称用缺血法能提高尺神经RNS阳性率的25%[10]，但对于儿童不推荐采用此方法，特别是年幼患儿更不适合。如能够三种神经联合检测，则可以提高RNS检测阳性率以帮助诊断。

同为面神经RNS检测，电刺激频率为5 Hz、3 Hz时阳性率较高，1 Hz次之，10 Hz最低，而且10 Hz刺激不适感较强，患儿不易耐受，故不建议临床常规采用，而应重点进行3 Hz、5 Hz的面神经RNS检测。

综上所述，虽然儿童神经电生理检测操作难度大，但只要掌握正确的方法，有足够的耐心和娴熟的技巧，还是可以得到较为准确的结果。RNS是一项无痛无创、相对不需要患儿主观配合、敏感度较高的检查项目，客观性较强且能量化的观察指标，儿童RNS检测操作方法的改进有助于提高其阳性率。

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(本文编辑：邹晨双)

Analysis of repetitive nerve stimulation test in 56 children with myasthenia gravis

ZHANGLin,SONGYinqiao,KONGLinhe,GUODandan,XUEYingjie,HUYongjun*.*Electromyographyroom,Zhengzhouchildren’shospital,ZhengzhouHe’nan450053,China

Corresponding author: HU Yongjun, Email：2805420210@qq.com

Objective To investigate the features and clinical application value of repetitive nerve stimulation (RNS) in children with myasthenia gravis(MG). Methods Electrical stimulations with frequency of 1 Hz, 3 Hz, 5 Hz, 10 Hz were performed in bilateral facial nerve, axillary nerve and ulnar nerve by using the electromyogram/evoked potential instrument in 56 children with MG. The percentages of amplitude reduction were compared between the fourth wave and first wave of compound muscle action potential(CMAP). The RNS positive rates were compared in children with different MG types and different nerves, facial nerve stimulation with different frequency. The variation of amplitude attenuation of CMAP and the correlation between MG types and amplitude attenuation in children with 5 Hz CMAP were analyzed. Results 270 nerves were detected in 56 patients with MG. The RNS positive rate was 73.21% (41/56).The RNS positive rates of different MG types from low to high were 62.96%(type Ⅰa,17/27), 75.00%(type Ⅰb, 12/16), 92.31%(type Ⅱa, 12/13), There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). RNS positive rates from high to low were 73.21% (facial nerve, 41/56), 60.87% (axillary nerve, 14/23) and 8.93%(ulnar nerve, 5/56). There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). RNS positive rates of facial nerve at different frequencies of electrical stimulation from high to low were 58.93%(5 Hz, 33/56), 53.57%(3 Hz, 30/56), 42.86%(1 Hz, 24/56), 23.21% (10 Hz, 13/56). The pairwise comparison was performed to compare RNS positive rates. RNS positive rates of 1 Hz, 3 Hz, 5 Hz electrical stimulation were higher than 10 Hz (P<0.05, respectively). RNS positive rates of 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation were higher than 1 Hz (P<0.05). There was no significant difference between 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation(P>0.05). The value of facial RNS amplitude attenuation of type Ⅰa、Ⅰb and Ⅱa patients with 5 Hz stimulation were (19.14±3.27)%、(24.55±5.34)% and (52.13±10.49)%, respectively. There were significant differences between any two of the groups(P<0.05, respectively). The value of facial RNS amplitude attenuation was correlation with the types of MG(r=0.744，P=0.000<0.05). Conclusions RNS is a painless, non-invasive and high sensitivity electrophysiological examination, with strong objectivity and the observation indicators can be quantified. It doesn’t need children’s cooperation relatively. RNS positive rates at 3 Hz and 5 Hz electrical stimulation are higher. The improvement of detection method in children is helpful to improve the positive rate.

children；myasthenia gravis；repetitive nerve stimulation

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.06.001

450053 郑州市儿童医院肌电图室

胡勇军，Email: 2805420210@qq.com

R746.1

A

1006-2963 (2015)06-0381-04

2014-05-27)