儿童脓毒症诊断标准及鉴别诊断
2015-01-22李玖军邹凝潘佳丽
李玖军， 邹凝， 潘佳丽
脓毒症专栏
儿童脓毒症诊断标准及鉴别诊断
李玖军， 邹凝， 潘佳丽
脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征。儿童存在病原体引起的感染或感染高度相关的临床综合征，伴全身炎症反应综合征4项标准中至少2项，其中1项为体温或白细胞计数异常，即可诊断为脓毒症。脓毒症需要与非感染因素造成的炎症反应相鉴别。在鉴别诊断中，原发病的诊断起重要作用。儿童脓毒症的诊断标准虽明确，但是为了更适于病理生理学、检验学和流行病学，有学者新近提出了序贯性器官功能衰竭评分概念，为脓毒症的诊疗与管理提供了新的思路。
脓毒症/诊断； 鉴别诊断； 序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)； 儿童
脓毒症(sepsis)是儿科重症监护病房患儿死亡的主要原因之一。美国流行病学资料显示，儿童严重脓毒症病死率为10.3%，有基础疾病者病死率可高至12.8%[1]。在中国，儿童脓毒症同样存在着较高的发病率和病死率，由于重症脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，给临床救治工作带来极大挑战。因此，尽早明确脓毒症的诊断，及时治疗是改善其预后、降低病死率之关键。
脓毒症定义为感染加全身炎性反应，严重脓毒症定义为脓毒症合并心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征或2个及以上的其他器官功能障碍。严重脓毒症患病率高、病死率高、治疗费用昂贵，已构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。2005年，来自加拿大、法国、英国、美国及荷兰的专家在2001年发表的国际脓毒症诊断共识[2]基础上，根据各年龄段儿童的生理指标特点，制定了国际儿童脓毒症诊断共识，对儿童的感染、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克给出了明确的定义。
1 年龄分组
不同年龄组有不同的生理值范围。国际上建议采用6个临床和生理意义上的年龄组[3]：新生儿<1周，新生儿≥1周<1个月，婴儿≥1个月<1岁，学龄前儿童≥1岁<6岁，学龄儿童≥6岁<12岁，青少年≥12岁<18岁。但对于中国来说，新生儿定义为0～28 d，与国际上的分组有所不同。
不同年龄组的不同生理参数范围[4]见表1。
2 相关诊断标准
2.1 感染 任何病原体引起的疑似或确定的(阳性培养、组织染色或聚合酶链反应)感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片提示肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜等)。
2.2 SIRS[5]美国胸科医师学会和危重病医学会描述SIRS是发生外伤、感染、烧伤、胰腺炎和其他疾病后的非特异炎症过程。诊断SIRS时患儿临床表现至少出现下列4项标准的2项：(1)中心温度>38.5 ℃或<36 ℃；(2)心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上(排除外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)，或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h，或
成人和儿童主要的不同点在于，儿童必须有体温或白细胞异常(若患儿仅心率和呼吸增快不应诊为SIRS)。其中，中心体温必须经直肠、膀胱、口腔或中心导管探针测量。经鼓膜、脚趾或腋窝所测温度不准确。在医院或医生办公室内留观4 h所测体温比较可靠。发热可能源于过度包裹，若怀疑包裹太严实，应在解开束缚后15～30 min测体温。
2.3 脓毒症 脓毒症指的是感染引起的SIRS。感染可能是细菌、病毒、真菌或其他病原体。其中细菌、真菌感染可通过培养或其他方法确定，但其他病原体却不易肯定。血流动力学不稳定的基础上出现瘀斑和紫癜提示感染；发热、咳嗽、低氧血症、白细胞增多和肺渗出提示肺部感染；急腹症伴发热和白细胞增多常见于肠道穿孔并感染。血沉、C反应蛋白、D-二聚体、白细胞介素6和降钙素原等可以作为辅助判断感染程度的生化指标。
2.4 重症脓毒症 严重脓毒症的定义是脓毒症加下述表现之一：心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、2个或更多器官功能障碍(呼吸、肾脏、神经、血液或肝脏)。而器官功能障碍的定义如下：(1)心血管系统：1 h内静脉输入等张液体≥40 mL/kg仍有：①血压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下；②需用血管活性药物以维持血压在正常范围(多巴胺>5 μg/(kg·min))或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素；③下列5条中的2条：不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失>5.0 mEq/L；动脉血乳酸增加为正常上限的2倍以上；尿量<0.5 mL/(kg·h)；毛细血管再充盈时间>5 s；中心与周围温差>3 ℃。(2)呼吸系统：①氧和指数PaO2/FiO2<300 mm Hg，无青紫性先天性心脏病、病前亦无肺疾病；②PaCO2>65 mm Hg或超过基线20 mm Hg以上；③证明需要高浓度氧或FiO2>0.5才能维持氧饱和度≥92%；④需紧急侵入性或非侵入性机械通气。(3)神经系统：①Glasgow昏迷评分≤11分；②精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降≥3分。(4)血液系统：①血小板计数<80 000/mm3或在过去3 d内从最高值下降50%(适用于慢性血液/肿瘤者)；②国际标准化比值>2(标准化的)。(5)肾脏系统：血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍。(6)肝脏：总胆红素≥40 mg/L(新生儿除外)或谷丙转氨酶2倍于同年龄正常值上限。
2.5 脓毒性休克 脓毒性休克被定义为脓毒症伴心血管功能障碍[6]。但国内专家认为[7]，区分严重脓毒症和感染性休克(脓毒性休克)的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是对脓毒性休克定义过于严格，不利于识别早期休克并及时治疗。现国内专家们仍沿用感染性休克(脓毒性休克)早期(代偿期)、感染性休克晚期(失代偿期)两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改(如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等)。(1)脓毒症休克代偿期(早期)：临床表现符合下列6项中3项。①意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)；②皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间≥3 s(需除外环境温度影响)；⑤尿量<1 mL/(kg·h)；⑥代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。(2)感染性休克(脓毒性休克)失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<同年龄儿第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即：1～12个月<70 mm Hg，>1～10岁<70 mm Hg+[2×年龄(岁)]，>10岁<90 mm Hg。
此外从临床表现来看，脓毒症休克也可分为暖休克及冷休克。(1)暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心输出量低多为失代偿表现。(2)冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。
3 脓毒症鉴别诊断
3.1 需要与非感染因素造成的炎症反应鉴别 如各种结缔组织病(类风湿、皮肌炎等)、血液肿瘤病等。
3.2 其他原因造成的休克 (1)心源性休克：是急性心脏排血功能障碍，引起组织器官血流灌注不足而导致的休克。常发生在原有心脏病、心肌炎、心包填塞、严重心律失常、心力衰竭等基础上。中心静脉压升高，心指数下降，肺动脉楔压及中心静脉压升高，心电图、血液动力学异常均有助于鉴别诊断。(2)低血容量性休克：是由于大量失血、失液、烧伤等原因引起血容量急剧减少，而出现循环衰竭的现象。此时静脉压降低，回心血量减少，心排血量降低，周围血管呈收缩状态。经扩容后很快纠正。(3)过敏性休克：是外界抗原性物质进入机体后，与相应的抗体相互作用引起的一种强烈的全身性过敏反应。过敏性休克为Ⅰ型超敏反应，组胺、缓激肽、5-羟色胺、血小板激活因子等大量释放，导致全身毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出，循环血量急剧减少。患儿多有致敏物质接触史。(4)神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创伤、剧烈疼痛(胸腔、腹腔或心包穿刺等)刺激，高位脊髓麻醉或损伤等。
4 Sepsis定义更新[8]
2015年5月于上海召开的中华医学会第9次全国重症医学大会上提出了Sepsis定义3.0版，详情将在2015年末至2016年初发表。
Sepsis定义1.0版和2.0版分别于1992年和2001年发表，其中Sepsis 1.0指在感染的基础上符合SIRS的2条及以上标准(即Sepsis=感染+SIRS≥2)，而Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。但Sepsis 2.0过于复杂，临床可操作性差，故很少应用。
由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成的特别小组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭，而器官衰竭是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的器官衰竭。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现器官衰竭的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有器官衰竭等死亡风险的感染患者才是重点。无论器官衰竭和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标Quick SOFA(qSOFA)，SOFA即序贯性器官功能衰竭评分，见表1。专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现器官衰竭，也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。
既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的Septic Shock定义也要做出修改，Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤。因此，应用qSOFA的方法分析能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险的指标为：血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是适合的，所以重点强调另外2个指标。在低血压使用升压药，但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右，在此基础上当血乳酸水平>2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率为8%～12%。综上所述，Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平>2 mmol/L。
[1] Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis[J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6(3 Suppl):S3-5.
[2] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Intensive Care Med，2003，29(4):530-538.
[3] Parker MM.Pathophysiology of cardiovascular dysfunction in septic shock[J]. New Horiz，1998，6(2):130-138.
[4] Goldstein B, Giroir B, Randolph A，et al. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.
[5] American Heart Association.2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR) and emergency cardiovascular care(ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support[J]. Pediatrics，2006，117(5):e1005-1028.
[6] Carcillo JA, Fields AI，American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock[J]. Crit Care Med，2002，30(6):1365-1378.
[7] 中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊学分会儿科组,《中华儿科杂志》编辑委员会，等.儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[J].中华儿科杂志,2006,44(8):596-598.
[8] 岚逸筠篁. Sepsis定义更新：再见，SIRS！你好，SOFA！[EB/OL](2015-05-26)[2015-07-10]. http:∥www.yxj.org.cn/article-46203-1.html.
(本文编辑：刘颖)
110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院PICU(李玖军，邹凝)；中国医科大学96期七年制(潘佳丽)
李玖军(1968-)，男，医学博士，教授。研究方向：儿童危重症、小儿急性肺损伤的诊治，E-mail：lijj@sj-hospital.org。
10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.001
R631+.2
B
1674-3865(2015)04-0289-04
2015-07-16)
