食管裂孔疝修补术中补片的应用及争议

李俊生 张成 嵇振岭 克力木·阿不都热依木

食管裂孔疝的治疗方案选择取决于食管裂孔疝的分型及症状。食管裂孔疝分为四型:Ⅰ型为滑动性疝，约占所有患者的90%，表现为胃食管连接部、腹段食管及部分贲门突出进入胸腔。一般来说，该类患者中多数无明显症状的，并不需要特殊治疗，但是有些患者有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)表现，此类患者需要治疗。Ⅱ型为食管旁疝，胃底疝入膈上，而胃食管连接部、腹段食管和贲门仍然在正常位置，即膈下位置。Ⅲ型和Ⅳ型疝占所有类型食管裂孔疝的5%。Ⅲ型属于Ⅰ型和Ⅱ型的复合型，即腹段食管及胃底、贲门通过扩大的食管裂孔疝入膈肌以上。Ⅳ型疝可以看做是Ⅲ型疝的进一步发展，可以表现为胃的倒置，其他器官也疝入胸腔和纵隔，这些疝入器官可以是肠管、脾脏或者胰腺等［1］。

文献报道，食管裂孔疝患者中，半数以上无明显症状［2］，但是由于缺少大宗病例的研究资料，因而具体准确的数字尚不明确，并且食管裂孔疝相关的症状表现十分多样，从而，真正的无症状的食管裂孔疝很少［3］。对于Ⅰ型食管裂孔疝，主要的外科手术指征在于GERD 表现。而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝，除了GERD 外，症状可能来源于疝入器官的压迫和并发症表现，例如为胸部疼痛、呼吸困难、吞咽困难，以及缺铁性贫血。文献报道，11%的Ⅰ型食管裂孔疝伴有贫血，而在其他类型食管裂孔疝中，缺铁性贫血比例高达30%［4］。经过食管裂孔疝修补术后，60%的合并食管裂孔疝的患者的缺铁性贫血得以纠正［5］。大的食管裂孔疝(Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝)，缺损较大，手术方式较为复杂，但是手术步骤基本包括:疝入胸腔器官的归位、疝囊的剥离、膈肌和食管附近的粘连松解、膈肌角的关闭和缺损的修补，以及附加抗反流手术等［6-7］。

食管裂孔疝的修补术有其特殊性，与其他腹壁疝修补术有所不同。众所周知，近年来，腹股沟疝及切口疝的治疗策略已经发生了改变，以前无张力补片修补仅仅用于巨大疝及复发疝，现在已经过渡到将补片材料常规应用于各型腹股沟及切口疝。而在食管裂孔疝中，关于补片材料的应用情况确有所不同，争议较大。争议焦点集中在，在初次食管裂孔疝修补术中，是否应该常规应用补片，包括不可吸收的合成补片或者生物补片［8-9］，同时，其他因素尚包括，补片的应用是否真正降低了复发率，在复发率和并发症方面如何均衡，患者是否真正获益大于风险。外科医师在进行食管裂孔疝修补术时，无论是针对滑动性I 型疝，还是食管旁疝(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型)，都需要对此问题进行考量［10-11］。

文献报道，在食管裂孔疝修补术后复发率较高，尤其在腹腔镜修补较大的缺损时，大多数复发属于影像学检查所发现，患者并无明显的症状表现［12-15］。

Smith［9］报道，腹腔镜食管裂孔疝修补术后，无症状的影像学复发率高达21%，有症状、需要再次手术治疗的达到12%。另一项报道表明，在Ⅲ型食管裂孔疝术后，复发率更可以高达42%，虽然大多数是无症状的复发［12，18-19］。Allison［17］报道，在不用补片的情况下，食管裂孔疝采用单纯的缝合方法，术后复发率会逐年上升，因而，准确复发率与随访时间长短有关。正是鉴于复发率问题，开始将补片材料应用于食管裂孔疝的修补术。

在两项随机研究中显示，与单纯缝合修补术相比，应用永久性合成补片降低了食管裂孔疝的复发率［18，20-21］。支持使用补片加强食管裂孔疝修补术的作者认为，该方法是预防食管裂孔疝术后复发的最佳方式，合理正确使用补片，术后并发症的发生率很低，是可以接受的［22］。而且大宗病例结果显示，采用补片修补食管裂孔疝后，即使不进行抗反流手术，也可以起到抗反流的作用，并且，由于没有做胃底折叠术(fundoplication)，患者术后避免了胃底折叠的副作用，比如嗳气、饱胀等［22-23］。其中一项对1 264 例患者的回顾性研究，入组了26 项临床研究，其中924 例患者应用了补片，340例患者没有应用补片，研究表明，应用补片材料可以明显降低食管裂孔疝的复发率［24］。

然而，亦有报道表明，采用传统的单纯缝合法也可以取得满意疗效，从而彻底避免了补片相关并发症的发生可能，这些报道中，也包括针对巨大食管裂孔疝的治疗。Marano等［25］报道13 例巨大食管裂孔疝，采用了腹腔镜后方食管裂孔疝修补术(仅2 例采用补片)，加胃底折叠术，术后随访12个月，无一例复发，我们认为，遵照严格的手术操作标准，包括完整疝囊切除，膈肌角闭合和抗反流手术，是取得良好效果的关键所在，该作者指出，补片仅应该应用在某些特殊情况下，比如膈肌角极度脆弱，裂孔关闭后不满意等情况下。另一个报道中，Migaczewski 等［1］在Ⅲ/Ⅳ型食管裂孔疝修补术时，均采用腹腔镜修补术，其中25 例患者仅1 例应用补片(聚丙烯补片)，平均随访时间较长，57 个月(4 ～118 个月)，复发1 例，我们也认为，多数情况下，不需要应用补片修补，补片可能更适合在进行复发疝修补术时采用。

多数学者对于补片应用的顾虑来源于补片相关并发症。这些并发症包括补片侵蚀胃和食管，食管狭窄，纤维化［26］。Stadlhuber 等［27］报道了不同中心来源的28 例食管裂孔疝术后补片相关并发症，这些发生并发症的患者往往需要进行食管切除，胃部分切除，甚至全胃切除术。这些患者所用的补片包括各种类型，如聚丙烯补片、ePTFE 补片、生物补片和dual mesh 等。作者指出，并发症的发生与应用补片的具体类型相关性并不明显。

为了预防现有的不可吸收的合成补片带来的并发症，临床上开始使用各种生物补片及可吸收补片来修补食管裂孔疝［28-29］。虽然有文献报道，取得一定的短期疗效。2007 年，Jacobs 等［30］同样报道了应用小肠黏膜下层修补食管裂孔疝的3 年随访结果，结果显示，应用补片组复发率为3.2%，而不用补片组达到20%。关于AlloDerm 补片(去细胞真皮成分)应用于修补食管裂孔疝的结果也有报道，Lee 等［31］用AlloDerm 修补了17 例，通过17 个月随访，发现两例影像学复发，1 例有症状。Lee 等［32］应用AlloDerm 修补较大的食管裂孔疝52 例，通过1 年随访，复发率为3.8%。上述应用生物补片的患者未报道侵蚀等并发症。但是，关于生物补片应用于食管裂孔疝的研究结果，近年来报道的结果似乎并不一致。2006 年，Oeschlager 等［33］报道了前瞻随机对照的研究结果，比较了在食管裂孔疝修补术中，采用猪小肠黏膜下层组织(Surgisis;Cook Medical)补片与单纯缝合技术，结果显示，6 个月时应用补片组影像学复发率下降，但是5 年的随访结果表明(中位随访时间58 个月)，无论是影像学复发还是有症状复发，均无明显差异，两组复发率无明显差别，单纯修补组复发率59%，生物补片组54%［34］。多数复发均无明显症状的影像学复发。鉴于生物及可吸收补片未明显降低复发率，费用较高，且多数复发均为影像学上表现，患者缺少临床症状，因而，对于食管裂孔疝的修补术，采用合适的外科技术进行膈肌角的成型(cruroplasty)，可以在降低总体费用的同时，避免补片带来的副作用［7］。

在一项对114 例食管裂孔疝的修补术中，应用Gore 公司的可吸收补片进行修补，并同时进行了胃底折叠术，术后随访(中位随访时间1 年)发现，仅有1 例复发(术后3 年时)，短期随访效果满意，未发现补片相关并发症［28］。但是这些研究的缺点是随访期短，并非随机对照研究。

与其他部位的疝类似，应用合成补片，可以降低术后复发率，但是基于补片侵蚀等并发症的考虑，临床上更应重视合理的外科技术的应用，有效关闭食管裂孔及缺损，应用包括Collis 胃成型术，必要时做膈肌角减张切口，降低缝合张力等手段，而将补片的优势及作用，尤其是合成补片的应用于特殊情况下及复发疝时，以便起到降低复发率及预防并发症的效果。关于补片在食管裂孔疝的应用与争议将持续下去，期待含有大样本量的随机对照研究带来新的观点及启示。

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