缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的抗凝治疗与预防措施

2015-01-21张素玲河南省淮阳县人民医院神经内科河南周口466700

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2015年14期

张素玲（河南省淮阳县人民医院神经内科，河南周口 466700）

张素玲
（河南省淮阳县人民医院神经内科，河南周口 466700）

近些年来脑血管疾病的发病率呈现出逐年上升趋势，已经成为当前我国农村与城市人口致死、致残的首要因素。随着临床医疗水平的不断进步，我国在脑血管疾病预防、治疗方面取得了显著的成就，为多数患者挽回了身体的健康及家庭的幸福。本文主要围绕缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作疾病探讨脑血管疾病的抗凝治疗及相关预防措施。

缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作；抗凝治疗；预防

1 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗

1.1 颈动脉内膜剥脱术

依据国外的相关研究与试验对颈动脉狭窄程度进行确诊，发现实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）能有效减少同侧的颈内动脉严重狭窄患者致死或再发致残性脑卒中的风险，并且伴中度同侧颈内动脉狭窄的患者同样可获得良好的疗效[1]。因此，对于症状性颈动脉狭窄程度70%～99%的患者，建议通过CEA进行治疗；如果症状性颈动脉狭窄程度为50%～69%，可依据其性别、年龄、首发症状及伴发疾病的严重程度行CEA治疗。此外，手术最好在发生最后一次缺血事件后的2周内进行，并且术后需要坚持行抗血小板治疗。

1.2 颅内外动脉狭窄血管内治疗

近年来，颈动脉粥样硬化狭窄的诸多疗法逐渐被研发出来，其中颈动脉血管成形及支架植入手术（CAS）就是其中之一。临床研究结果表明，CAS对症状性颈动脉狭窄患者具有良好的疗效，但其在脑卒中预防方面的效果是否优于CEA却未能得到证实。而相关的临床试验发现，采用CAS对症状性颈动脉狭窄进行治疗，其同样能对脑卒中进行有效的预防，具有较高的再狭窄率、较少的颈部血肿并发症及脑神经病变。笔者建议，对于症状性颈动脉狭窄严重的患者，如果没有条件行CEA治疗，则可以考虑行CAS治疗，但在高龄患者治疗方面尤其注意；症状性颅内动脉狭窄患者通过血管内治疗或许能取得良好的疗效[2]。此外，如果行支架植入术治疗，则需要在手术前给予阿司匹林联合氯吡格雷口服，持续至手术后至少30天，然后再单纯给予氯吡格雷治疗至少1年。

2 心源性栓塞的抗栓治疗

2.1 心房颤动

已有研究及临床试验表明，华法林在降低心房颤动患者脑卒中复发率方面和其他心血管事件的发生率为50%，并且其可能会增加出血的可能。对于心房颤动的缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）患者，可以给予适当剂量的华法林口服液进行抗凝治疗，有效预防血栓栓塞事件的发生，建议华法林剂量维持INR在2.5～3.0。而对于无法行抗凝治疗的患者来说，建议行抗血小板治疗，给予阿司匹林联合氯吡格雷进行治疗。

2.2 左心室血栓、急性心肌梗死

急性心肌梗死并发脑卒中属于极高危病症，其有着极高的心脑血管事件复发率，该疾病的主要危险因素包括高龄、脑卒中史、心房颤动、高血压等[3]。在对该疾病的治疗方面，对急性心肌梗死并发TIA及缺血性脑卒中患者可给予阿司匹林75～300 mg/d；对于急性心肌梗死并发TIA及缺血性脑卒中且合并有左心室血栓的患者，则需要采取华法林抗凝治疗3个月以上，控制其INR在2.0～3.0。

2.3 瓣膜性心脏病

风湿性二尖瓣病变患者采用抗凝治疗适应范围包括二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并心房颤动或左心房血栓；非风湿性二尖瓣病变患者和脑卒中相关的疾病有二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂。临床研究发现，采用抗血小板治疗有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂有一定疗效。

3 非心源性缺血性脑卒中与TIA患者的抗栓治疗

3.1 抗血小板药物的应用

非心源性缺血性脑卒中与TIA主要指的是由于小动脉闭塞、动脉粥样硬化及其他少见病因诱发的缺血性脑卒中与TIA，抗血小板的药物有：①阿司匹林：适当剂量的阿司匹林能有效降低再发脑卒中的风险，但剂量过大则可能增加胃肠道出血的风险；②氯吡格雷：该药物在血管性事件预防方面的效果优于阿司匹林，而对于高危患者的疗效则相对不明显；③双嘧达莫：相比于安慰剂组，该药物无论什么剂型都不能使血管性死亡事件发生率明显降低，但是却能够降低血管性事件的发生率[4]；④阿司匹林联合双嘧达莫：效果优于阿司匹林单独使用，联合应用能有效降低心肌梗死、脑卒中及血管性死亡的风险；⑤阿司匹林联合氯吡格雷：近期发生缺血性脑卒中或TIA的高危患者，给予该方法治疗后在血管性死亡、心肌梗死及缺血性脑卒中等指标改善方面效果并不显著，且严重出血风险会有所增加。

3.2 抗凝药物的应用

研究发现，阿司匹林或华法林在治疗复发性脑卒中方面，二者对于预防脑卒中复发及死亡并没有显著差异。此外，非心源性缺血性脑卒中患者采用抗凝药物口服的疗效并没有阿司匹林好，还可能增加出血风险[5]。因此，对于非心源性TIA及缺血性脑卒中患者，不推荐使用抗凝药物预防其复发。在一些特殊情况下，可以考虑给予抗凝治疗，例如颈动脉夹层、基底动脉梭形动脉瘤、主动脉弓粥样硬化斑块等。