长脉冲800nm半导体激光治疗黄褐斑的临床疗效观察

崔诗悦，牛军州，李慧琼，高 洁，孙林潮

（1.米兰柏羽医学美容医院美容皮肤科四川成都610041；2.重庆市天妃整形美容医院重庆404100；3.成都市博雅医疗美容门诊部四川成都610031）

长脉冲800nm半导体激光治疗黄褐斑的临床疗效观察

崔诗悦1，牛军州2，李慧琼1，高 洁1，孙林潮3

（1.米兰柏羽医学美容医院美容皮肤科四川成都610041；2.重庆市天妃整形美容医院重庆404100；3.成都市博雅医疗美容门诊部四川成都610031）

黄褐斑（Melasma）是一种发生于颜面部的获得性色素性疾病，多见于中青年女性，是临床常见的皮肤病之一。其确切病因尚不清楚，与日光因素、遗传因素、内分泌因素、药物因素、精神因素、化妆品不当及皮肤屏障功能受损等有关。目前的治疗方法主要包括全身和局部治疗，如：内服药物、外用脱色剂、皮肤磨削术、化学换肤术等［1］，但疗效均不理想。随着激光美容技术的发展，Q开关Nd:YAG激光越来越广泛地被用于黄褐斑的治疗，为黄褐斑的治疗提供了新方法，该方法虽然短期效果较好，却易出现色素沉着、色素减退甚至脱失、皮肤敏感、易复发等副作用。近年来，笔者科室采用长脉冲800nm半导体激光对黄褐斑患者进行治疗观察，取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2014年5月来笔者科室就诊的黄褐斑患者257例，诊断标准参照2003年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会制定的标准［2］。患者均为女性，年龄20～56岁，平均为37.5岁，病史0.5～15年，平均5.7年。排除标准：①排除其他色素性疾病（如：颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着；②半年内曾使用药物治疗黄褐斑或接受激光治疗者；③半年内服用过维A酸类药物；④光敏感者；⑤治疗后不愿意配合防晒者。

1.2 仪器

1.2.1 治疗仪器：Lumenis Light sheer半导体激光（美国科医人公司生产），波长800nm，输出光斑大小9mm×9mm，能量密度10～60J/cm2，脉宽5～400ms，频率2Hz。治疗手柄头部有接触式冷却装置。激光治疗参数根据患者个体情况进行调整。

1.2.2 检测仪器:VISIA Complexion Analysis system（美国Canfield公司生产），Visia可对皮肤色斑、毛孔、皱纹、平整度、卟啉、紫外线斑、红血丝分布和日光损伤进行精确的定量分析。本文中主要检测色斑指标。VISIA皮肤检测系统对每个患者检测自动生成绝对分值（absolute scores），该值反映选定区域内的皮损面积和强度的分值。

1.3 治疗方法

治疗前常规清洁面部皮肤，由专人用同一相机在同一光源进行正面及45°左右两侧拍照并存档，同时进行VISIA检测以便复诊时评估疗效。患者签署知情同意书。在皮损区表面均匀涂抹厚度约0.5～2mm专用冷凝胶后开始治疗。首次治疗以较低能量进行，根据皮肤反应及患者感受逐渐提高能量密度至合适的治疗参数，以治疗后治疗区皮肤微红、皮损颜色无明显改变或稍加深、患者觉轻微灼痛为宜，治疗后皮肤出现明显红肿甚至水疱、伴有明显灼热疼痛说明能量密度过高，使用9mm×9mm输出光斑治疗手具，脉宽采用Auto模式或者30ms，能量15～30J/cm2，治疗头紧贴皮损，垂直发射光斑，治疗后如有明显红肿反应者可予以冷敷。要求患者在治疗期间及治疗后严格防晒（防晒霜及防晒工具的使用），口服维生素C和维生素E帮助色素减退。每2周或4周重复治疗1次，10次为1个疗程。

2 疗效评价

每次治疗前以及随访时均用同一相机拍照存档以便复诊时评估疗效。

2.1 通过VISIA皮肤检测分析系统评价

对治疗前及末次治疗后6个月进行面部检测，测量时均保持前后部位一致。选定面部检测区域由VISIA皮肤检测分析系统自动生成绝对分值，绝对分值越大代表色斑越严重。皮肤的改善率以色斑的绝对分值在治疗前后的变化作为检测分析标准来衡量，即改善率=（治疗前测试值-末次治疗后6个月测试值）/治疗前测试值×100%。

2.2 患者自评

由患者根据照片及自身感受评价对治疗的满意度，分非常满意、满意、一般、不满意4个等级。2.3医患双方评价

治疗后，由医患双方共同评价观察和记录术后副反应（红斑、水肿、色素沉着、色素减退），术后半年随访观察复发情况。

2.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，数据比较采用配对t检验。

3 结果

3.1 绝对分值变化

经治疗结束后6个月与治疗前所测绝对分值比较，257例患者中有252例下降，经配对t检验，治疗前后比较具有统计学意义（t=2.341，P＜0.01）。其中37例（14.4%）达到75%以上的改善率，104例（40.5%）达到50%以上的改善率，改善率超过50%的患者合计达到54.9%。患者治疗前后典型对比照片见图1。

3.2 患者满意度

随着治疗次数的累积，患者满意度不断增加。治疗后6个月随访，150例（58.4%）患者感觉非常满意，43例（16.7%）患者感觉满意，50例患者感觉一般（19.5%），14例患者感觉不满意（5.4%），见图2。

3.3 不良反应

18例（7%）患者治疗后出现轻度的红肿，冰敷后均能在1～3h内消退；5例（1.9%）黄褐斑患者处于活跃期，激光治疗后防晒欠佳，导致暂时性色斑加重，后配合导入传明酸液治疗色斑减淡。所有患者治疗后均未出现色素减退及色素脱失。

3.4 随访观察

半年后11例（4.3%）患者复发，分析原因与紫外线照射、作息不规律、吸烟等不良生活习惯有关。治疗前要与患者进行良好的沟通，黄褐斑易反复，患者应在黄褐斑明显改善后定期进行养护治疗，以巩固及维持治疗效果。

4 讨论

黄褐斑病因复杂，发病机制尚不明确，治疗方法虽多但疗效均欠理想。自选择性光热作用理论应用于治疗皮肤色素增加性疾病以来，激光治疗黄褐斑的探索一直没有中断，给黄褐斑的治疗带来了新的希望［3-5］。Q开关1 064 nm Nd:YAG激光采用低能量、大光斑、重复多遍的治疗已证实对黄褐斑治疗有效，但也有较多出现PIH的报道，Zhou等［6］的一项应用Q开关Nd:YAG激光治疗50例黄褐斑患者的治疗研究中发现术后3个月的复发率达到64%。Wattanakrai等［3］报道Q开关Nd:YAG治疗黄褐斑时出现色素减退的发生率达到13.6%。因此，Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的副反应不容忽视。Q开关激光采用的是光机械作用的原理爆破黑素颗粒以促进其吸收，但治疗时对周围组织损伤较大，因此伴随的副反应较严重。

近年来，长脉冲激光在深肤色人群的色素性皮肤病治疗中已有越来越多的应用，已初步显示疗效较好且副反应较少的优点［7］。Soliman等［8］应用长脉冲808nm半导体激光治疗齿龈和颊黏膜色素沉着取得了良好疗效。杨鹏等［9］采用长脉宽1 064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑12例，结果显示80%以上的患者表示满意，无1例出现严重副反应。本研究采用长脉冲800nm半导体激光治疗黄褐斑257例，其中37例（14.4%）达到75%以上的改善，104例（40.5%）达到50%以上的改善，效果非常满意和满意者占75.1%。本研究无1例出现色素减退、色素脱失等严重副反应，仅有5例（1.9%）出现轻度暂时性色素沉着。总体上取得了和杨鹏等报道相似的结果。

长脉冲800nm半导体激光治疗黄褐斑的机理同样是基于选择性光热作用理论，黑色素可吸收800nm的激光而产生光热分解，又因其脉宽较长作用较温和，对周围组织的热损伤作用较小因而副反应轻微。何黎等［10］将黄褐斑分为四个临床类型：即色素型、血管型、色素优势型、血管优势型。提示黄褐斑发病机制不仅有色素代谢障碍，还存在血管因素、炎症因素、皮肤的屏障功能受损等因素。本研究发现长脉冲800nm半导体激光对于在Visia上显示有血管性改变的黄褐斑也有较好的疗效，推测800nm的激光因其波段的特殊性，可同时被黑色素、血红蛋白等靶色基吸收，因而有淡化色斑和红斑、改善面部皮肤微环境等作用。有关800nm半导体激光对不同分型的黄褐斑的治疗作用及机理有待今后进一步详细研究。

综上及结合笔者医院的临床经验，笔者认为长脉冲800nm半导体激光治疗黄褐斑疗效较好且安全性高，无明显副作用，不影响患者日常生活，为黄褐斑的激光治疗提供了一种简便易行的治疗选择。因800nm半导体激光在国内的普及性远高于长脉冲1 064nm激光，故值得临床推广应用。

［1］Rokhsar CK，Fitzpatrick RE.The treatment of melasma with fractional photothermolysis:a pilot study［J］.Dermatol Surg，2005，31（12）:1645-1650.

［2］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）［J］.中华皮肤科杂志，2004，37（7）:440-443.

［3］Wattanakrai P，Mornchan R，Eimpunth S.Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet（1064 nm）laser for the treatment of facial melasma in Asians［J］. Dermatol Surg，2010，36（1）:76-87.

［4］樊昕，刘丽红，岳丹霞，等.Q-开关1 064nm激光治疗黄褐斑临床疗效的定量评价［J］.中国美容医学，2011，20（5）:806-808.

［5］杨鹏，杨慧兰，麦跃，等.Q-开关激光对黄褐斑动物模型黑素细胞黑素合成的影响［J］.中国美容医学，2013，22（11）: 1178-1182.

［6］Zhou X，Gold MH，Lu Z，et al.Efficacy and safety of Q-switched 1 064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment of melasma［J］.Dermatol Surg，2011，37（7）:962-970.

［7］HY Kang，JH Kim，BC Goo.The dual toning technique for melasma treatment with the 1 064 nm Nd:YAG laser:A preliminary study［J］.Laser Ther，2011，20（3）:189-194.

［8］Soliman MM，Al Thomali Y，Al Shammrani A，et al.The use of soft tissue diode laser in the treatment of oral hyper pigmentation［J］.Int J Health Sci（Qassim），2014，8（2）:133-140.

［9］杨鹏，麦跃，孙林潮，等.长脉宽1 064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑疗效观察［J］.中国美容医学，2011，20（7）:1118-1120.

［10］何黎.黄褐斑诊治新思路［J］.皮肤病与性病，2012，34（1）: 13-14.

2015-01-26

2015-03-23

编辑/李阳利

孙林潮，医学博士、副主任医师；研究方向：激光美容及皮肤美容；E-mail:sunlch@sina.com