老年食管癌患者术后合并肠系膜上动脉栓塞1例手术护理



老年食管癌患者术后合并肠系膜上动脉栓塞1例手术护理

陆琼徐捷

(复旦大学附属肿瘤医院胸外科，上海200032)

Operation Nursing of an Elderly Patient with Superior Mesenteric Artery Embolism after Operation of Esophageal Cancer

LUQiongXUJieDepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity,Shanghai200032,China

肠系膜上动脉栓塞是食管癌、贲门癌术后少见并发症之一，有效预防、及时诊断、正确处理对患者康复至关重要。复旦大学附属肿瘤医院于2014年3月26日收治1例合并阵发性房颤的老年食管癌患者，食管癌术后因发生肠系膜上动脉栓塞行急诊手术，经精心的手术治疗与护理，患者康复出院。

1病例资料

患者，男性，64岁，因“进食梗阻感1月余”于2014年3月26日入院，查体：体温37 ℃，脉搏76次/min，呼吸12次/min，血压100/80 mmHg，既往阵发性房颤病史，无药物控制，无高血压、糖尿病病史。3月27日行常规检查，血常规：白细胞5.3×109/L，淋巴细胞25.8%，红细胞4.37×1012/L，血红蛋白146 g/L，血小板221×109/L；肝肾功能电解质：总胆红素5.4 μmol/L，直接胆红素2.8 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶78.9 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.9 U/L，白蛋白37.5 g/L，尿素3.75 mmol/L，肌酐65 μmol/L，尿酸167 μmol/L，葡萄糖5.27 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.3 s，纤维蛋白原3.17 g/L，部分活化凝血活酶时间24.9 s，凝血酶时间18.7 s，国际标准化比值1.17；心电图：正常心电图；心脏超声：室间隔和左心室后壁呈相向运动，二尖瓣和主动脉瓣关闭和开放正常，心室壁活动正常，瓣膜活动、形态正常，心脏超声心动图测值正常范围。4月1日主管医师同患者家属行术前谈话，指出患者心肺功能能够耐受手术但仍存在一定手术风险，患者及家属表示理解并同意治疗方案，4月2日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行右胸腹两切口食管癌根治术+空肠造瘘术，术中留置胃管、右胸管、纵隔引流管、空肠造瘘管、尿管和止痛泵。术后安返监护室，予禁食、Ⅰ级护理、心电监护，持续吸氧(3 L/min)、补液、抗炎支持治疗，严格控制补液速度。4月3日患者无明显诱因下开始出现无尿，当日6∶00～22∶00患者尿量100 mL，患者主诉腹胀剧烈无缓解，急查肝肾功能电解质：总胆红素13.3 μmol/L，直接胆红素5.1 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶55.8 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶41.9 U/L，白蛋白29.2 g/L，尿素6.08 mmol/L，肌酐110 μmol/L，尿酸188 μmol/L，葡萄糖6.30 mmol/L，K+4.43 mmol/L，Na+139.0 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5 s，纤维蛋白原4.81 g/L，部分活化凝血活酶时间35.0 s，凝血酶时间17.7 s，国际标准化比值1.23，D-二聚体7.61 μg/mL；急查CT显示肠道积气、胆道积气、膀胱无尿，予胃肠减压、保留导尿，综合患者病史及检查结果考虑诊断为肠系膜上动脉栓塞。4月4日1∶00在全身麻醉下行急诊剖腹探查术，切除结肠近端10 cm坏死小肠，近端小肠于右下腹壁造瘘，留置双套管。4月4日23：00患者体温为38.5 ℃，行血培养，4月5日患者体温为38 ℃，心率135～165次/min，血压(95～146)/(52～75) mmHg，予多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素升压，记24 h出入量：入4134 mL，出4650 mL(尿量3220 mL，人工肛门引流暗血性液体350 mL，胃管淡血性液体180 mL，汗液500 mL)，予抗感染、化痰、抑酸、营养支持治疗。术后患者恢复良好，逐渐拔除各引流管，5月7日患者保留造瘘口出院。

2护理

2.1急性肠系膜上动脉栓塞的护理我国房颤发生率为0.77%～2.8%，并且随着年龄的增长而增加[1]，其最严重的并发症之一为肠系膜上动脉栓塞，该疾病起病急，进展迅速，病情凶险，极易导致广泛缺血性肠坏死，预后极差。患者术前常规行肝肾功能电解质、凝血功能、D-二聚体、心电图、心脏超声等检查评估手术风险，排除高危因素后行手术治疗，食管癌根治术后遵医嘱予心电监护，严密观察患者心率、心电图、血压及血氧饱和度。房颤患者左心耳、心房血流缓慢，容易形成附壁血栓和瓣膜赘生物，一旦脱落就可能发生肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉及分支栓塞后，受阻塞动脉供应区肠管发生血运障碍并随着时间出现一系列病理生理学变化。大量血浆可渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及毒性代谢产物吸收，导致低血容量性休克和中毒性休克[2]。本例患者具有房颤病史，食管癌根治术后患者血流动力学改变，同时机体处于应激状态，凝血状态发生改变，存在疾病发生的高危因素。术后第1天患者即出现剧烈腹胀合并少尿，及时通知医生予补液扩容、利尿处理后无明显好转，结合相关病史及检查，诊断肠系膜上动脉栓塞可能性大并行急诊手术，及时防止病情进一步恶化。术后患者体温升高，血流动力学不稳定，为增加心肌收缩力及心搏出量，改善冠状动脉血流及耗氧，遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素升压。体温升高时及时行血培养指导用药，予哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染，同时记24 h出入液体量，防止循环血量过高或过低。患者术后合理应用抗凝溶栓药物至关重要，能有效降低术后复发率和病死率[3]。如患者应用低分子肝素钙4100 U皮下注射，应观察有无出血倾向，例如伤口渗血情况，静脉穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈有无出血或血尿、黑便、颅内出血等。此外，急性肠系膜上动脉栓塞患者术后应密切观察大便的次数、粪便量、性质和颜色，及时记录并报告医生，警惕短肠综合征的发生。

2.2预防术后心律失常食管癌、贲门癌术后心律失常发生率与患者年龄、术前肺功能、心电图、血钾及手术方式均有明显相关性。术后应严密监测患者的心率、心电图、血压及血氧饱和度，血液检查结果有异常时及时通知医师处理，有效的预防性护理可有效降低术后心律失常。

2.3预防下肢深静脉血栓除遵医嘱使用低分子肝素钙抗凝治疗外，应取得患者及家属配合，手术当天应用抗血栓压力泵，穿抗血栓压力袜。术后患者卧床期间可做床上翻身活动，并在协助下做好下肢的主动和被动活动。观察抗血栓压力袜穿着情况，记录下肢皮温、颜色、是否出现肿胀及足背动脉搏动情况。

2.4呼吸道护理围术期内指导患者用深呼吸功能锻炼器锻炼，增强患者肺功能和肺顺应性；术后保持患者半卧位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促进肺扩张。每天持续吸氧，术后每天叩背有助排痰，1次/2 h，并给予充分镇痛，使患者能够进行有效咳嗽咳痰。遵医嘱使用氨溴索0.45 g静脉滴注，2次/d，帮助化痰；异丙托溴铵雾化吸入，2次/d，解除支气管痉挛。

2.4引流管护理患者二次手术后留置多根引流管，包括导尿管、胸腔引流管、纵隔引流管、空肠造瘘管、双套管。术后保持各引流管通畅，妥善固定在相应位置，保证其有效的负压吸引，观察引流液量、性质、颜色并及时记录，警惕胸腹腔内有无活动性出血，特别在术后应用抗凝药物时。告知患者带管活动时的注意事项，嘱其勿牵拉引流管，防止脱落，定期更换引流袋时严格无菌操作，预防逆行感染。当有异物或血凝块堵塞引流管时，用0.9%氯化钠液进行冲洗至通畅为止，当引流通畅且引流量减少时及时建议拔除引流管。

2.5造瘘口护理患者右下腹留有人工肛门，护理人员不仅要做好护理工作，还要教会患者更换造口袋、根据造口大小修剪造口袋、均匀黏贴造口袋以防止粪水渗漏，出院时再次叮嘱患者相关护理要点。及时发现造瘘口并发症是护理的重点，造瘘口常见并发症包括造瘘口缺血坏死、皮肤糜烂、回缩、狭窄、旁疝等。

2.6安全护理食管癌根治术为特大型手术，并且术后患者合并肠系膜上动脉栓塞行二次手术，术后卧床时间较长，大大增加了褥疮的发生风险。术前更换为防压疮床垫，每天定时更换床单，帮助患者多翻身、活动四肢。每天4次予赛肤润涂抹易形成褥疮部位并按摩，观察患者皮肤情况。此外，由于患者自理能力下降，在患者转出重症监护室后应使用床栏预防患者坠床，呼叫器置于床头并嘱家属、护工协助患者下地活动，保证患者安全、顺利地恢复。

综上所述，合并房颤患者行食管癌手术治疗风险较大。在治疗护理过程中，护士应密切观察并记录心率、心电图和患者主诉症状的变化，及时通知医师处理并帮助其快速处理，及时干预，同时做好各类常规术后护理，促进患者的健康恢复。

参考文献

[1]Lip GY,Brechin CM,Lane DA,et al.The global burden of atrial fibrillation and stroke:a systemic review of the epidemiology of atrial fibrillation in regions outside North American and Europe[J].Chest,2012,142(6): 1489-1498.

[2]方国恩,章琎.急性肠系膜上动脉栓塞的诊治[J].中国实用外科杂志,2006,36(6):414-416.

·经验交流·

通讯作者徐捷，E-mail: morningxujie@hotmail.com

中图分类号R473.73

文献标识码A