难治性高血压的中西医结合治疗策略

张兆志，常立萍，沈娟娟，靳 取，李双娣，齐 锋，宋志欣，邓 悦*

（长春中医药大学附属医院心血管病中心，吉林　长春　130000）

难治性高血压的中西医结合治疗策略

张兆志，常立萍，沈娟娟，靳 取，李双娣，齐 锋，宋志欣，邓 悦*

（长春中医药大学附属医院心血管病中心，吉林长春130000）

难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，若诊治不及时常易导致心、脑、肾等靶器官严重损伤。对于难治性高血压，中西医各有其优势与不足，治疗上应首先去除所有可导致血压升高的可逆性因素，选择降压药物力求阻断所有可能导致血压升高的机制，加之结合应用中医药研究成果，采用转化医学模式，结合流行病学方法，进行中医证候谱规律研究，为中医药加载疗法解决问题奠定基础。近年来一些新的理论和治疗措施被证实能够有效治疗难治性高血压。

难治性高血压；治疗策略；中医药加载

难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，中西医各有其优势与不足，用中医药加载疗法解决其问题成为可能，可推荐为一种中西医结合治疗策略。

1　现代医学研究现状

我国人群高血压患病率呈现增长态势，每5个成年人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿，其中难治性高血压患者约占高血压患者的15%～20%。

难治性高血压（顽固性高血压）指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）足时（4～8周）后，血压仍在目标水平之上。总之，难治性高血压的流行病学情况并不完全清楚，因为大多数发表的研究均因样本量不足而不能明确其发生率。

难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。研究表明，组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织交感神经活性的过度增高及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一。

西医治疗难治性高血压，首先从高血压药物联合应用选择着手。根据难治性高血压发生机制，其基本药物治疗应以肾素血管紧张素系统阻断剂联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上若血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物。在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。近年来以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的一种新治疗方法［1］，但争议较大。

2　中医药研究现状

中医认为难治性高血压病位常在肝、脾、肾脏，病机关键是肝阳上亢、痰瘀互结、阴阳两虚。本研究认为［2-4］，其病位在络脉（血络、气络），与肝、脾、肾等脏腑关系密切，痰瘀伏络，络风内动是其主要病理机制，风痰瘀络是其主要表现形式，临床证候变化多端。中医药治疗难治性高血压，根据其病因病机及疾病发展，通常从风、火、痰、瘀、虚论治。中医药治疗难治性高血压优势在于可以平稳降压，保护靶器官，多靶点，易于推广。

近年来研究表明，中药通过不同作用机制，均可起到降压效果。具有阻断中枢神经系统的中药有：栀子、黄芩、黄连、黄柏、山豆根、山楂、酸枣仁、钩藤、地龙等；具有阻滞α、β-受体作用的有：葛根、莱菔子、灵芝、仙灵脾等；具有钙离子拮抗剂样作用的有：黄芩、川芎、防己、厚朴、泽泻、吴茱萸、三七、延胡索、人参等；具有肾素血管紧张素抑制作用的有：防风、黄精、白果、地龙、黄芪、何首乌、白芍、泽泻等；具有利尿作用的有：茯苓、泽泻、猪苓、车前子、芫花等。另据研究表明，一些有扩张血管、抗动脉硬化作用的中药均可有效降低血压［5］。

中药方剂治疗高血压，除大家广泛熟知的天麻钩藤饮、镇肝熄风汤外，黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、泻心汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、失笑散、归脾汤、六味地黄丸、肾气丸等根据患者个体情况，辩证加减均可取得一定疗效［5］。

同时中医治疗难治性高血压，除口服中药汤剂外，还可进行针刺治疗及穴位贴敷、药物足浴治疗，以加强疗效。

中医除讲求辨证论治，因人而异之外，同样强调因时制宜，根据病程发展不同、病位不同、病情所属经络不同，根据子午流注法，选择合适的时间服药，采取其他治疗措施，以取得疗效。

中医药对西医的优势有：1）中医讲求整体观念，辨证论治。中医通过望、闻、问、切四诊合参，准确辩证，针对于个人不同设计个体方案，调节阴阳，使其达到平衡；2）多数中药有多靶点作用，集降压、降脂、降糖于一身，调节代谢紊乱，防止心脑血管疾病发生；3）中药多数为纯天然药物，合理用药，对肝肾功能损害小；4）许多中药，尤其以活血化瘀药为主，具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集等作用，可以有效防止动脉硬化，调节内皮细胞功能；对于已经硬化或阻塞的血管，可建立侧支循环，这是中药得天独厚的优势。

综上所述，设想是否可以利用明确的西医降压机制，加上中医方药，扬长避短，可能取得良好疗效。

3　中西医结合治疗策略

难治性高血压目前尚属医学界难题，发生机制虽较明确，但疗效不佳。中西医治疗难治性高血压虽各有其优势，但其最终目标均为降低血压，防止和改善血管内皮损伤，减少靶器官损害，防止并发症形成。西药治疗单靶点，目的性强，作用迅速且疗效显著，可有效降低血压，减少血管内皮损伤等。

中医药治疗通过整体调节，平衡阴阳，拟从根本上改变问题，力求使血压恢复至正常水平。中医药干预难治性高血压应分步进行，1）应组织协作开展转化医学模式研究，围绕基础和临床中取得的研究成果，进行有效方剂遴选，方证对应研究；2）展开流行病学的研究，尤其是中医证候谱分布规律研究，以及中医药组方药物规律研究；3）整理各协作组的治疗方案和经验，通过深入研究，确定核心病机，常证、变证；4）进行多证候难治性高血压的中医药加载临床试验的随机双盲对照研究；5）进行真实世界的中西医结合方案的大数据效能评价研究；6）通过多种形式的不同层次研究，形成专家共识，为难治性高血压中西医结合治疗指南提供依据。

本研究中心多年来从事高血压以及难治性高血压的基础和临床研究取得一定进展［2-4］，中西医结合治疗难治性高血压，标本兼治，力求在实践过程中取得新突破。

［1］ 孙宁玲，霍 勇，王继光，李南方，陶 军，李 勇，严晓伟，蒋雄京，李学旺.难治性高血压诊断治疗中国专家共识［J］.中华高血压杂志，2013，21（4）：321-326.

［2］ 邓 悦，常立萍，齐 锋，李双娣，崔英子.高血压病从“风痰瘀络”论治的思考［J］.中华中医药学刊，2011，04：750-751.

［3］ 邓 悦，吴宗贵，陈 颖，姜丽红，郭家娟，常立萍，崔英子，李双娣.痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制［J］.中医杂志，2011，20：1733-1735.

［4］ 靳 取，邓 悦，常立萍.潜阳解毒通络饮通过PPAR-γ途径抑制炎症因子表达从而对自发性高血压大鼠炎症机制干预的研究［J］.环球中医药，2013，06：407-412.

［5］ 沈映君，等.中药药理学［M］.人民卫生出版社，2000.

本文编辑：吴玲丽

R544.1

A

ISSN.2095-6681.2015.023.191.02

邓悦，男，主任医师，Tel：13756614255，E-mail：13756614255@139.com

张兆志（1972-），男，吉林省长春市人，硕士，主治医师，研究方向：冠心病基础与临床研究