急腹症并存心血管疾病的手术治疗

2015-01-21陈勇

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2015年23期

关键词：心血管血压麻醉

陈勇

（山东滨州博兴胜利石油管理局纯梁卫生院，山东　滨州　256600）

急腹症并存心血管疾病的手术治疗

陈勇

（山东滨州博兴胜利石油管理局纯梁卫生院，山东滨州256600）

急腹症作为外科的常见病，因发病急、危害大等特点，必须在短期内作出正确诊断并采取相应措施进行治疗，而手术治疗是比较好的方式，但是对于急腹症并存心血管疾病的患者，手术治疗往往存在一定危险性，本文主要分析急腹症并存心血管疾病的手术治疗。

急腹症；心血管疾病；手术治疗

随着现代医学水平的不断提高，急腹症的治疗水平也日益提高，但是急腹症并存心血管疾病会对急腹症手术治疗产生影响，如果不能全面把握患者的疾病特征和身体状况，容易在手术中出现危险，严重时危及患者生命，因此，对急腹症并存心血管疾病手术治疗进行探究，以提高治疗水平。

1　急腹症并存心血管疾病的手术前准备工作

急腹症是外科常见病，需要及时作出诊断，采取治疗措施，尽量减轻患者痛苦，促进患者痊愈。腹腔镜技术成为急腹症治疗的重要手段，在普外科急腹症患者的手术治疗中发挥着重要作用。在临床治疗中，急腹症主要包括胆囊炎胆石症、急性胰腺炎、急性化脓性胆囊炎、肠梗阻、重症化脓性胆管炎、急性阑尾炎和溃疡症并发穿孔等，这些危重的急腹症大都需要手术治疗。而在急腹症患者中，很多患者又并存冠心病、高血压、肺心病、风湿性瓣膜炎、原发性扩张型心肌炎等疾病，加大了手术危险［1-2］。

急腹症患者多有并发症，在手术治疗中具有较高的死亡率，即使是无心血管疾病患者，在手术期间也有10%左右的心梗发作率，而在并发心血管疾病的患者中，手术刺激会使心梗发病概率增加十几倍。急腹症并存心血管疾病往往具有较强危险性，特别是手术治疗急腹症还要积极应对心血管疾病引发的危险，高血压患者手术治疗急腹症很有可能引发心律失常或心衰。因此，在手术治疗前要仔细询问患者心血管疾病史，对有心肌梗死、高血压、心绞痛以及情绪波动较大、处于低血压或休克状态、体内水电解质失调严重的患者，要全面做好手术前准备工作，防止各类危险情况发生。

手术准备中，在急腹症手术前要先处理心血管疾病问题，对于出现心衰的患者，要先纠正心衰，确保患者心脏功能达到Ⅰ级或Ⅱ级，然后再进行手术。对出现心律失常的患者，当房型早搏＜5次/min时，可不必强行纠正，对于房性早搏频发患者，应用心律平等药物进行纠正，对房颤室率＞100次/min的患者，服用西地兰或异搏停等药物进行纠正和治疗；对于室性早搏＞5次/min的患者，静脉滴注利多卡因50～75 mg，使室性早搏降低至5次/min以下、房颤室率降至100次/min以内，窦缓心率在55次/min以上。对于高血压患者，要先进行降压处理，对于血压＞180/110 mmHg的患者，应服用降压药物进行纠正和治疗，但不宜降低至150/90 mmHg以下，必要情况下可根据手术需要进行调节。对于急腹症并发休克患者，进行中心静压和血氧状况分析监测，以此为依据进行扩容纠酸处理，如果血容量不足，可以采用平衡液和全血进行治疗，在恢复细胞外液功能的同时，稀释红细胞，改善患者机体微循环，增强血压携氧能力、心脏输出量，纠正休克。对于出现水电解质失调的患者，首先调节机体水电解质，水电解质失调有多种表现：低钠会造成患者机体循环功能不稳定，进而加大血压波动，造成血压下降、脉率增快；低钾和低镁会在手术后引发患者心律失常；酸中毒患者如不及时进行纠正和调节，不利于手术中患者血压稳定和心肺功能改善。在具体手术准备中，要结合患者个体特征、病史、补液状况、血生化、中心静脉压和红细胞压积等指标情况进行对症治疗和纠正，并在手术中实时监测这些指标，根据疗效和反应随时调节，增强手术耐受性。预防感染，对胆石症并发急性胆道感染的患者，其感染以克雷白氏菌、大肠杆菌、变形杆菌等肠道细菌与厌氧菌混合感染为主，厌氧菌具有较强致病性，且在与肠源性需氧菌混合后会增强致病性，使患者胆道感染问题更加严重，甚至引发组织坏死穿孔和毒血症休克等危急情况，增加患者手术后并发症发生概率；对于患者腹腔内感染以及老慢支并发肺心病患者，因长期用药造成机体内菌群失调，在手术前要进行对症、足量的抗生素治疗，才能有效预防手术感染问题。

2　急腹症并存心血管疾病的手术中监护和手术后观察

2.1急腹症并存心血管疾病的手术中监护

急腹症并存心血管疾病手术治疗中，除了对急腹症进行手术外，还要由内科医师和麻醉师对患者的血压、呼吸、尿量、心脏及肺部状况进行实时监护，重点处理好以下几个方面：急腹症病情危急，手术前准备工作往往不是特别完善，因为麻醉问题引发的意外状况和危险因素较多，因此在麻醉工作中要优先选用利于肌肉松弛、止痛功能较为完善的麻醉药物，在保证麻醉效果的同时，确保麻醉过程安全。一般情况下，可考虑采用连续硬膜外麻醉，对于血压偏低、出现中毒性休克的危重患者，可考虑采用全麻，确保麻醉效果和手术过顺利［3-4］。

对手术中发生心血管疾病反应的患者，要对症处理，对心率失常患者，比如在分离胆囊过程中患者可能出现呼吸困难甚至心跳骤停，有的心跳突然变慢、心音变低，需要及时进行心脏复苏处理；并发冠心病的患者，在室性早搏达到10次/min以上时，注射2%利多卡因，房性早搏情况不严重患者可不纠正，快室率型房颤患者可采用西地兰，待室率降至100/min次左右即可。出现低血压状况的患者，病情危重、连续硬膜外麻醉程度加深、手术造成的出血量过多以及手术中对内脏的牵拉幅度过大等，都会成为引发低血压的诱因，可在去除诱因后，加快输液和输血速度，并采用小剂量麻黄索或多巴胺以及静脉滴注西地兰等帮助患者血压回升。对于心衰患者，大都在手术前出现症状，或是与手术准备不充分有关，可适当调节输液速度，应用利尿药物和西地兰等进行纠正［5］。

2.2急腹症并存心血管疾病的手术后观察

手术后，对隐形冠心患者要重视诱发急性心梗的可能性，手术后补液要确保速度适当，切忌因不适当补液引发心衰。手术后患者胃肠道压力降低、消化液丢失比较严重，患者因手术疼痛可能过度换气，均可能引发术后碱中毒或组织缺氧。因此，在术后要对患者进行吸氧和止痛治疗，并监测患者的血压、尿量等，确保无危险发生。